腔隙性脑梗塞.ppt

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1、腔隙性脑梗塞 腔隙性脑梗塞是以病理诊断而命名的，系指直径在1520毫米以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗塞的总称。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。危害 大多数腔隙性脑梗塞病人预后良好，如能在起病早期得到诊断并给予适当的治疗，多数在2周内可完全恢复；部分病人可遗留轻度的运动或感觉障碍。应当注意的是腔隙性脑梗塞容易多次复发，而多次复发可导致病人智慧渐差甚至痴呆和假性球麻痹(由于支配舌、咽、喉部运动和反射的中枢神

2、经损害，病人出现吞咽困难、口水多、饮水呛咳、声音嘶哑等症状)。腔隙性脑梗塞原因 腔隙性脑梗塞是怎样发生的呢?目前，大多认为是由于高血压和脑动脉硬化所致。长期的高血压可引起小动脉硬化和透明性变，从而产生血管闭塞；糖尿病造成血管病变；血脂增高，造成动脉血管粥样硬化。加之中老年的机体发生变化，如血液粘度增高，血小板聚集增强，红细胞变形能力降低，使血液处于高凝状态，血流速度缓慢，脑血流量减少，更易导致小动脉闭塞，而发生腔隙性脑梗塞。一、心血管病的 危险因素.1、收缩压和舒张压水平(1-3)级 2、男性55岁.女性65岁.3、吸烟。4、血脂异常 TC5.lmmol/L 或LDL一C3.6mm0L/L或H

3、DL一Cl.Ommol/L。5、早发心血管病家族史。一级亲属，发病年龄0.9mm或 动脉粥样硬化性斑块的超声表现.3、血清肌酐轻度升高，男性115133umol/L (1.31.5md/dL)，女性107124umo/L(1.21.4mg/dL)。4、微量白蛋白尿。尿白蛋白30300mg/24h。白蛋白/肌酐比：男2.5mg/mmol，女3.5mg/mmol。糖尿病 糖尿病空腹血糖 7.Ommol/L(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)1、脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作。2、心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭.3、肾

4、脏疾病、糖尿病肾病、肾功能受损、血清肌酐、男性133umol/L(1.5mg/dL)、女性124umol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿(300m9/24h)。4、外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳盘水肿。诊断要点：诊断要点：实验室检查如脑电图、脑脊液及脑血管造影等无阳性发现；中年以后发病，且有长期高压病史；头颅CT及MRI检查证实与临床一致的腔隙病灶；临床症状符合上述腔隙性卒中典型表现之一者；预后良好、短期内有完全恢复可能。动脉硬化一级预防 年龄、性别、遗传是不可干预的危险因素。其中年龄是最重要的危险因素。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍，所有卒中大多数发生于大于65岁

5、的老年人。男性比女性的卒中发病率大约高30%。1.高血压：归于34.9。了解你的血压，每年至少测量一次，如果升高及时就医。我国高血压超过1亿人口，是脑卒中最常见的可控危险因素。应用合适的降压药物，将血压在医生指导下降至正常水平。合并糖尿病及肾脏病患者最好降至130/80mmHg以下。同时改变生活方式，多吃水果、蔬菜，低脂饮食，戒烟限酒。血压水平从110/70mmHg开始，随血压升高CVD危险持续增加，与血压110/75mmHg比较，血压为120 129/80 84mmHg时，CVD危险增加1倍，血压为 140 149/9094mmHg危险增加2倍.血压180/110mmHg时，CVD危险增加1

6、0倍。脑卒中发生率很高、247/10万 舒张压上升 5mmHg，脑卒中上升46%血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险相同，分别为5.44与5.24 1。应使大多数病人在数周内逐步实现血压达标，减少远期心血管事件。2,推荐服用长效降压制剂,达到有效、平稳和长期控制血压。3，根据血压水平及靶器官损害与危险因素等，选用单药或联合治疗。1、代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用B阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 。2、许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其它药物 。3、预防卒中：ARB优于B阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。4、预防心衰：利尿药优于其他类。5、延缓糖尿病和非糖尿病肾病

7、的肾功能不全：ACE或ARB优于其他类 6、改善左心室肥厚：ARB优于B阻滞剂;。7、延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞 剂ASH高血压联合用药意见书优先：ACEI/DC RB/DC ACEI/CCB ARB/CCB；不推荐：ACEI/ARB ACEI/B ARB/B-CCB/B-CCB(非工氢呲啶类)/B-中柩降压药/B-2.戒烟 归于31、9。香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化 共识 1.劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定

8、戒烟计划帮助戒烟，进行随访,转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟 2.避免环境中二手烟的危害。3、高血脂 归于11、4。TC每升高1mmol/l，卒中升高25。降低TC可降低脑卒中约30%共识 1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。2、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。3、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。4LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为、降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TG5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低T

9、G。5、血脂异常患者TC和LDL-C目标值，参照2007中国成人血脂异常防治指南。中危：10年危险性5%10%TC5.18mmolL(200mgd1)LDL-C3.37mmolL(130mgd1)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%15%TC4.14mmolL(160mg/d1)LDL-C2.59mmolL(100mgd1)极高危：急性冠脉综合症或缺血性心血管病合并糖尿病 TC3.11mmolL(120mg/d1)LDL-C2.07mmolL(80mgd1)降脂治疗 不管基础胆固醇水平高低，加用他汀类药可在一定程度上减少心脑血管并发症的发生。这是由于他汀类药物除了能降低血胆固醇外，

10、还具有抗氧化、改善内皮细胞功能、抑制炎症反应、稳定甚至消退斑块、改善血管病变的作用。高血压患者服用他汀类药物，应使低密度脂蛋白胆固酶(LDL一C)低于2.6毫摩/升，若无严重不良反应，一般不减量或停药。首次服药6-8周后，检测血脂一次，以后每2-3个月检测一次。若血脂保持在理想 可每半年至1年检查一次。若发现转氨酶或肌酸激酶升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物。若升高小于正常上限3倍，应酌情减量并注意复查肝功能。4、糖尿病 糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍29，有症状的外周动脉疾病

11、风险增加4倍30，未来10年发生心肌梗死危险高达20%31。1999年美国心脏学会（AHA）糖尿病与心血管疾病指南明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP III）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。共识 1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁

12、、早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁 高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10%，且血压控制满意（150/90mmhg）糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常 30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足 80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重6、心房颤动 由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤

13、可使脑卒中风险增加3-4倍共识：1、任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中,TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭,EF 35%,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0。2、只有1个中危因素的患者可以口服华法令(INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。3、低危（女性,65年龄 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。4、阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。7、颈动脉粥样斑块 颈动脉粥样斑块对发生缺血性脑血管病的危险性主要取决于斑块的性状，不稳定性斑块（软斑

14、与溃疡斑）较稳定性斑块（扁平斑与硬斑）更易引发缺血性脑血管病。目前认为，颈动脉不稳定斑块主要通过粗糙的破裂或未破裂的斑块表面激活血小板和凝血因子形成血栓以及斑块不稳定栓塞远端的血管这两种机制造成颅内动脉塞，从而提示临床应重视对软斑和溃疡斑患者的治疗，随访和追踪观察，积极予以干预。8、其它 肥胖，尤其是腹型肥胖。建议在医生指导下节食，适量运动。同型半胱氨酸血症：治疗建议应用叶酸及维生素 B6 及维生素B12能明显降低血浆半胱氨酸水平。血液流变学异常：血黏度及血小板聚集率增高，血纤维蛋白原增高都是脑卒中的危险因素。久坐的生活方式：身体的脂肪百分比有随年龄增加的趋势，锻炼和动脉粥样硬化成反向关系。建议一周34次在医生指导下每次2030分钟的有氧锻炼。饮酒 合理膳食 心理平衡 给生命以时间，给时间以生命。动员起来防止动脉硬化，抗击脑卒中健康快乐谢谢 再见