大面积烧伤病人的护理幻灯片.ppt

《大面积烧伤病人的护理幻灯片.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大面积烧伤病人的护理幻灯片.ppt（39页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、大面积烧伤病人的护理n烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。【病因】n在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。【分类及面积计算】n一、烧伤分类n1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为度、浅度、深度、度。n2.按烧伤程度分类

2、：n轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤。n中度烧伤：总面积在10%29%之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。n重度烧伤：烧伤总面积达30%49%；或度烧伤面积达10%19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。n特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上。二、烧伤面积计算 1.人体体表面积九分法 部 位 成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头 额 91=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢 92=18（双手5双前臂6双上臂7）92 躯 干 93=27（腹侧13背侧13会阴1）93 双下肢 95+1=46（双臂5双大

3、腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）n口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。n2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%,此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。【病理生理】n一般将烧伤临床过程分三期n1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。n2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后23周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身

4、性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。n3、修复期 【临床表现】n1、症状n（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。n（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。n（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。n2、体征 不同深度烧伤体征 深 度 局 部 体 征 局部感觉 预 后（红斑）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱 灼痛感 35天愈

5、合，不留瘢痕 浅 伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高 感觉过敏 2周可愈合，不留瘢痕 深 伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管 感觉迟钝 34周愈合，留有瘢痕 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低 消失 无上皮再生的来源，形成瘢痕和挛缩，导致肢体畸形或功能障碍【处理原则】n包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。1.现场急救n现场急救 去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。n（1

6、）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。n（2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。2.抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施。n（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（、度）体重（kg）1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童70100mlkg、婴儿100150m1kg）。n伤后

7、第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。n(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5或10葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。n（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的12要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24

8、小时内均匀输入。n例如，某成人体重60kg，度烧伤面积50，第1天应补液量为：胶、晶体液=50601.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。3、处理创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。n（1）浅度烧伤创面：度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为35cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。n特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。n（2）深

9、度烧伤创面：应及早n1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。n2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。n3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。4、防治感染 n（1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。n（2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。n（3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。【常见的护理诊断和问题】n1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。

10、n2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。n3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。n4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。n5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。n6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。【护理目标】n1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。n2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。n3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。n4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。n5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。n6、病人未发生并发症或被及时发

11、现并处理。【护理措施】n1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅n1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。n2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。n（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量45L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。n（3）加强气管插管及气管切开后的护理：n1）严格无菌操作，正确进行气管内吸

12、引。n2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。n（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：n1)定时吸痰。n2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在3335摄氏度，湿度在70%90%之间。n3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生并协助查找原因并处理。n4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气。n5）加强脱机后的管理。2、补充液体、维持有效循环n（1）建立静脉输液通道：迅速建立23条能快速输液的通道，保证各种液体

13、及时输入，尽早恢复有效循环血量。n（2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。（3）观察补液效果n根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。n1）尿量：成人应维持在3050ml/h,小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。n2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。n3）中心

14、静脉压：有助了解循环血量及右心功能。3.加强创面护理，促进愈合n（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。n（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。n（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。n（4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。n（5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及

15、不良反应。n（6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在2832，相对湿度50%60%。（7）特殊烧伤部位的护理n1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。n2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或软骨炎。n

16、3）鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻。n4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类食物，进食后清洁口腔；经常用盐水或复发硼酸液等漱口或予以口腔护理。5）会阴部烧伤n多采用湿润暴露疗法。在严格无菌操作下留置导尿管（大面积烧伤转院的病人一定要设法先留置尿管后转离医院）。床上用品进行高压灭菌，创面分泌物多时应及时清理，保持创面干燥、清洁；用油纱布隔开阴唇，防止因粘连而形成畸形愈合；每次大便时先在创面涂一层药物，避免大便直接污染创面，大便结束、经冲洗消毒后再涂药；并每日用冲洗膀胱、冲洗会阴，预防尿路及会阴部感染。4、心理护理n（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌和体型的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。n（2）耐心解释病情：使病人了解其病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑，积极合作