膜性肾病的中西医治疗进展.ppt.ppt

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1、膜性肾病的中西医治疗进展膜性肾病的中西医治疗进展流行病学流行病学 膜性肾病膜性肾病(MN)是成人肾病综合征中最是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一。常见的病理类型之一。高发年龄为高发年龄为40-60岁，男：女约为岁，男：女约为2-3：1。约约31膜性肾病是有继发因素引起。膜性肾病是有继发因素引起。IMN在原发性在原发性GN中所占的比例中所占的比例An Analysis of 3331 Cases of Clinic and Pathologic diagnosed PGNNDT 2009,24:870876发病机制发病机制 近近20年来，对年来，对MN细胞分子生物学的发病细胞分子生物学的发病

2、机理有了巨大的进展。机理有了巨大的进展。现在认为现在认为MN的发生主要是由于自身免疫的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。Couser WG，Division of Nephrology,University of Washington,USA.J Nephrol.2006 NovIMN的病理特点的病理特点 肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。基底膜弥漫性增厚。光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。膜逐渐增厚。电镜

3、下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。密物，常伴有广泛足突融合。免疫荧光检查常见免疫荧光检查常见IgG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积，大多数患者同时有外弥漫性沉积，大多数患者同时有C3沉积。沉积。第第期期 光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。物沉着，基底膜无明显改变。第第期期 光镜下基底膜弥漫性增厚，出现光镜下基底膜弥漫性增厚，出现 “钉突钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突电镜上皮下有大量的电子致密

4、物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。状增生的基底膜。第第期期 光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。致密物部分溶解。第第期期 基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。致密物

5、中有透明区形成，使基底膜呈链条状。病理分期病理分期临床表现临床表现 80%左右表现为肾病综合征，其余为非左右表现为肾病综合征，其余为非肾病范围蛋白尿肾病范围蛋白尿 50%患者有红细胞尿，罕见红细胞管型患者有红细胞尿，罕见红细胞管型或肉眼血尿或肉眼血尿 少数患者可有糖尿少数患者可有糖尿 70%患者血压正常患者血压正常 伴肾功能不全者通常进展比较缓慢伴肾功能不全者通常进展比较缓慢预后预后 约约30%的患者特别是年轻患者多在发病后的的患者特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现年内病情可自然缓解，但也存在反复复发的现象；象；约约30%的患者虽蛋白尿较多的患者虽蛋白尿较多,

6、但肾功能可长期相但肾功能可长期相对稳定；对稳定；约约30%的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病的患者则逐渐出现肾功能损害，在发病510年后进展至慢性肾功能不全；年后进展至慢性肾功能不全；约约10%的患者因为肾外的并发症死亡。的患者因为肾外的并发症死亡。治疗需要考虑的问题治疗需要考虑的问题 是否需要给予积极干预？是否需要给予积极干预？如要干预，选用何种免疫抑制剂？如要干预，选用何种免疫抑制剂？难治患者如何把握剂量和疗程？难治患者如何把握剂量和疗程？如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应？如何避免药物剂量累加带来的近远期不良反应？中医如何干预？中医如何干预？IMN危险因素的评估危险因素的评估 年龄

7、和性别年龄和性别 蛋白尿蛋白尿 血清肌酐血清肌酐 肾脏病理肾脏病理低危患者的治疗低危患者的治疗 低危患者低危患者 是指肾功能正常，在是指肾功能正常，在6个月观察期个月观察期蛋白尿蛋白尿4g/24h。治疗治疗:主要用主要用ACEIACEI、ARBARB，不推荐免疫抑不推荐免疫抑制剂治疗。制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。中危患者的治疗中危患者的治疗 中危患者中危患者 是指肾功能正常或接近正常，是指肾功能正常或接近正常，在在6个月观察期蛋白尿个月观察期蛋白尿4g/24h但但50岁

8、。岁。蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白4g/d 超过超过18 个月、个月、6g/d 超过超过9月、月、8g/d 超过超过6 个月以及起病时即个月以及起病时即10g/d。血清肌酐血清肌酐 若肾活检时若肾活检时SCr水平已经增高水平已经增高,大多数患大多数患 者将在者将在2.5年内肾功能迅速恶化。年内肾功能迅速恶化。肾脏病理肾脏病理 小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。高危患者的治疗高危患者的治疗 高危患者高危患者 是指在是指在6 6个月观察期，肾个月观察期，肾功能不全和（或）严重蛋白尿功能不全和（或）严重蛋白尿88g/24hg/24h。占膜性肾病占膜性肾病10%

9、10%15%15%。对于对于Ccr60 ml/minCcr265.2mol/LScr265.2mol/L或肾萎缩的患或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。者，不主张使用免疫抑制剂。如要干预，选用何种免疫抑制剂？如要干预，选用何种免疫抑制剂？单用糖皮质激素不足以治疗单用糖皮质激素不足以治疗 IMN A controlled study of short-term prednisone treatment in adults with membranous nephropathy.Collaborative Study of the Adult Idiopathic Nephrotic Syndr

10、ome.N Engl J Med 301:13011306,1979Cameron JS,Healy MJ,Adu D:The Medical Research Council trial of short-term high-dose alternate day prednisolone in idiopathic membranous nephropathy with nephrotic syndrome in adults.The MRC Glomerulonephritis Working Party.Q J Med 74:133156,1990.Cattran Cattran等对等对

11、120120名肾病综合征和名肾病综合征和3838名非大量蛋白尿名非大量蛋白尿患者随机接受对症治疗或泼尼松患者随机接受对症治疗或泼尼松4545mg/mmg/m2 2，隔日一次，共隔日一次，共治疗治疗6 6个月，并随访个月，并随访4 4年，但在任何一时间点均未发现两年，但在任何一时间点均未发现两组在尿蛋白排泄量和肌酐清除率有统计学差异。组在尿蛋白排泄量和肌酐清除率有统计学差异。Cattran DC,Delmore T,Roscoe J,A randomized controlled trial of prednisone in patients with idiopathic membranous

12、 nephropathy.N Engl J Med 320:210215,1989.一项纳入一项纳入1818篇随机对照研究，包括篇随机对照研究，包括10251025例例IMNIMN患者随访时患者随访时间超过间超过6 6个月的系统评价的结论是单用糖皮质激素不能提高肾个月的系统评价的结论是单用糖皮质激素不能提高肾脏的长期存活率和蛋白尿的缓解率。脏的长期存活率和蛋白尿的缓解率。l Couchoud et al,Nephrol Dial Transplant 1994,9:469-470,l Hogan et al.Am J Kidney Dis 1995,25:862875.l Imperiale

13、et al,J Am Soc Nephrol 1995,5:1553-1558,l Perna et al,Am J Kidney Dis 2004,44:385-401充分证据表明单用糖皮质激素治疗无效。充分证据表明单用糖皮质激素治疗无效。meta-analysis or systemic reviewSchieppati A et al,Cochrane database of systematic reviews(Oline)2004:CD004293.糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合应用 Ponticelli Ponticelli等提出的意大利方案等提出的意大利方案6

14、6个月甲基泼尼龙和苯丁酸氮芥个月甲基泼尼龙和苯丁酸氮芥(MP+CH)MP+CH)周期周期性治疗，随访性治疗，随访1010年研究结果证实，不论是年研究结果证实，不论是NSNS缓解率还是肾脏缓解率还是肾脏l0l0年存活率，治疗组都年存活率，治疗组都显著优于对照组显著优于对照组(分别为分别为6161vs33vs33、9292vs60vs60)。Kidney Int 1995,48:1600Kidney Int 1995,48:1600糖皮质激素糖皮质激素+CTX治疗的治疗的RCT研究研究完全缓解率完全缓解率总总缓解率缓解率V.Jha J Am Soc Nephrol 18:1899,2007 93

15、patients followed up for 10 yrs肾脏存活率肾脏存活率不出现终点事件率不出现终点事件率V.Jha J Am Soc Nephrol 18:1899,2007糖皮质激素糖皮质激素+CTX治疗的治疗的RCT研究研究糖皮质激素与烷化剂联合应用糖皮质激素与烷化剂联合应用 糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效糖皮质激素与烷化剂联合治疗膜性肾病能有效降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏降低蛋白尿，显著提高完全缓解率，改善肾脏长期存活率；且耐受性良好。长期存活率；且耐受性良好。目前多数学者认为目前多数学者认为CTX疗效和氮芥相当，但不疗效和氮芥相当，但不良反应要少，因此良

16、反应要少，因此CTX成为主要药物。成为主要药物。环孢素环孢素A（CsA）治疗）治疗IMN Catran Catran等用等用环孢素环孢素A A（CsACsA）3.5mg/kg3.5mg/kgd d治疗治疗IMNIMN，谷浓度谷浓度100100200g/L200g/L，维持半年，维持半年以上再缓慢减量至一年停药。联合以上再缓慢减量至一年停药。联合低剂量强低剂量强的松的松(0.15mg/kg(0.15mg/kgd)d)半年半年，与安慰剂联合低剂，与安慰剂联合低剂量强的松组比较。量强的松组比较。2626周缓解率分别为周缓解率分别为75%75%和和22%22%，未见，未见CsACsA出现严重副作用（出现严重副作用（A A级建议）。级建议）。Catran,er al.Kidney Int 2001;59:1484-1490.环孢素环孢素A（CsA）治疗）治疗IMNAlexopoulosAlexopoulos等研究显示，长疗程（大于等研究显示，长疗程（大于1212个月）小剂量个月）小剂量CsA1.4-1.5mg/kg/dCsA1.4-1.5mg/kg/d可提可提高高MNMN伴肾病综合征患者蛋白尿缓