肾血管性高血压.ppt

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1、概述概述定义：由肾动脉或其分支的一支或全部患有阻定义：由肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病引起的高血压。可发生于肾动脉主干塞性疾病引起的高血压。可发生于肾动脉主干或肾动脉远端肾内小分支。指因肾动脉或其分或肾动脉远端肾内小分支。指因肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血压。只有当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下压。只有当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下降了，肾血管性高血压的诊断才能成立。降了，肾血管性高血压的诊断才能成立。发病率：约占高血压人口的发病率：约占高血压人口的5%。病理生理机制：病理生理机制：RAS激活。激活。病因病因常见病因（常

2、见病因（95%）：）：动脉粥样硬化，肌纤维发育不良动脉粥样硬化，肌纤维发育不良少见病因：外源性压迫，脉管炎，肾动少见病因：外源性压迫，脉管炎，肾动脉血栓形成，先天性肾发育不良，多发脉血栓形成，先天性肾发育不良，多发性神经纤维瘤，肾放射性纤维化、主动性神经纤维瘤，肾放射性纤维化、主动脉夹层。脉夹层。发病率：各家报道不一，一般认为发病率：各家报道不一，一般认为5%常见病因常见病因动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：病人年龄较原发动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：病人年龄较原发性高血压患者大（平均在性高血压患者大（平均在5060岁），男性略岁），男性略多于女性，原来较轻的高血压持续性加重也应多于女性，原来较轻的高血压

3、持续性加重也应考虑。考虑。肌纤维发育不良：原因不明的非动脉硬化性血肌纤维发育不良：原因不明的非动脉硬化性血管疾病，多见于中青年女性，主要累及肾动脉管疾病，多见于中青年女性，主要累及肾动脉 也可累及其它血管。四种病理类型：中膜纤维也可累及其它血管。四种病理类型：中膜纤维发育不良（发育不良（75%）、内膜纤维发育不良、外膜）、内膜纤维发育不良、外膜纤维发育不良、中膜周围纤维发育不良纤维发育不良、中膜周围纤维发育不良临床特点临床特点连续性腹部或腰部杂音连续性腹部或腰部杂音慢性高血压逐渐加重慢性高血压逐渐加重近期突发高血压近期突发高血压恶性高血压恶性高血压25岁以下或岁以下或60岁以上的突发高血压岁以

4、上的突发高血压存在其他血管性疾病存在其他血管性疾病在用在用ACEI或或ATRB治疗时出现肾衰治疗时出现肾衰反复发作一过性肺水肿临床特点反复发作一过性肺水肿临床特点一侧肾小一侧肾小实验室检查实验室检查血浆、肾静脉肾素活性血浆、肾静脉肾素活性超声超声CTMRA同位素肾图同位素肾图IVP血管造影血管造影（血管造影血管造影（DSA）：）：金标准，显示解金标准，显示解剖，不显示功能。狭窄剖，不显示功能。狭窄70%为阳性为阳性血浆、肾静脉肾素活性血浆、肾静脉肾素活性血浆肾素活性试验：可用或不用卡托普利刺激。血浆肾素活性试验：可用或不用卡托普利刺激。若刺激，血浆肾素活性若刺激，血浆肾素活性=12ng/ml/

5、h，或者由或者由基线升高至少基线升高至少10ng/ml/h，或由基线升高或由基线升高150%以上为阳性。此项检查的敏感性和特异性分别以上为阳性。此项检查的敏感性和特异性分别为为79%和和70%。肾静脉肾素分析：检查前数天停用肾静脉肾素分析：检查前数天停用ACEI、ARB或或受体拮抗剂。左肾静脉血样应在左性受体拮抗剂。左肾静脉血样应在左性腺静脉开口的上方，避免血样稀释，右肾静脉腺静脉开口的上方，避免血样稀释，右肾静脉血样应在肾静脉接近下腔静脉处，因右性腺静血样应在肾静脉接近下腔静脉处，因右性腺静脉直接回流入下腔静脉。患侧与对侧肾静脉肾脉直接回流入下腔静脉。患侧与对侧肾静脉肾素活性之比素活性之比1

6、.51.5为阳性。敏感性为为阳性。敏感性为65%65%。超声超声超声检查是运用一种超过人听觉范围的高频声超声检查是运用一种超过人听觉范围的高频声波进行体内结构探查的一种方法。施加一电场波进行体内结构探查的一种方法。施加一电场于换能器中的压电晶体，晶体发生振动并产生于换能器中的压电晶体，晶体发生振动并产生声波。不同的组织对声波的传导也不同，当声声波。不同的组织对声波的传导也不同，当声波遇到不同的组织界面，部分声波继续向前传波遇到不同的组织界面，部分声波继续向前传导，而另一部分声波反射回环能器，反射回的导，而另一部分声波反射回环能器，反射回的声波被转换成图像，根据声波反射回换能器的声波被转换成图像

7、，根据声波反射回换能器的时间来判断组织界面的深度。反射到换能器的时间来判断组织界面的深度。反射到换能器的声波强度与胶片上的亮度成正比，无回声结构声波强度与胶片上的亮度成正比，无回声结构表现为黑色，有回声结构表现为不同程度的白表现为黑色，有回声结构表现为不同程度的白色。通过在某部位的连续观察，在超声屏幕上色。通过在某部位的连续观察，在超声屏幕上可显示被观察部位的运动情况。可显示被观察部位的运动情况。超声超声多普勒超声是基于移动物体（如血液）多普勒超声是基于移动物体（如血液）可反射回不同频率的回声，这种频率的可反射回不同频率的回声，这种频率的变化与流动血液的速度成正比。所以多变化与流动血液的速度成

8、正比。所以多普勒超声不仅可以探测流动的血液，而普勒超声不仅可以探测流动的血液，而且对血流速度进行定量分析。且对血流速度进行定量分析。高频声波易于穿过液体和软组织，而被高频声波易于穿过液体和软组织，而被气体或钙所阻隔。因此超声不能检查含气体或钙所阻隔。因此超声不能检查含气结构（如肺）或骨骼。气结构（如肺）或骨骼。超声超声增强效应：声波可完全穿过含液结构而不产生增强效应：声波可完全穿过含液结构而不产生吸收和反射，结果结构后壁的可显示十分清楚。吸收和反射，结果结构后壁的可显示十分清楚。超声在穿过囊肿等含液结构到达后方组织时，超声在穿过囊肿等含液结构到达后方组织时，可使此后方的组织结构更清楚。可使此后

9、方的组织结构更清楚。声影：极不相同的两种结构之间可导致明显的声影：极不相同的两种结构之间可导致明显的声波反射。声波到达结石表面时大部分声波发声波反射。声波到达结石表面时大部分声波发生发射，在超声图像上表现为明显的回声，仅生发射，在超声图像上表现为明显的回声，仅有少量的声波穿过结石，因此防碍了后方结构有少量的声波穿过结石，因此防碍了后方结构的显示，这种结石后方的回声缺失被称作声影。的显示，这种结石后方的回声缺失被称作声影。任何阻挡声波传导的结构均可引起声影。任何阻挡声波传导的结构均可引起声影。超声超声多普勒超声：检查前多普勒超声：检查前12小时开始进食，小时开始进食，以便减少肾动脉区肠道内气体，

10、通过多以便减少肾动脉区肠道内气体，通过多普勒确定肾动脉位置，然后对肾动脉其普勒确定肾动脉位置，然后对肾动脉其他参数进行测量。肠道气体对肾动脉的他参数进行测量。肠道气体对肾动脉的影响、弯曲肾动脉所造成流速的增加的影响、弯曲肾动脉所造成流速的增加的假象和较难观察到肾副动脉或多条肾动假象和较难观察到肾副动脉或多条肾动脉。脉。敏感性和特异性为敏感性和特异性为93%98%超声超声缺点：依赖于操作者的操作技术，且不缺点：依赖于操作者的操作技术，且不能用于全身；不能检查含气结构或骨骼。能用于全身；不能检查含气结构或骨骼。分辨力与声波探测的深度成反比。分辨力与声波探测的深度成反比。优点：价格便宜、使用方便、无

11、创伤、优点：价格便宜、使用方便、无创伤、没有射线对身体的危害，因此常被用于没有射线对身体的危害，因此常被用于儿童和孕妇。儿童和孕妇。CTCTCT：现代螺旋现代螺旋CT影像增加了影像增加了CT对肾动脉狭窄对肾动脉狭窄的检出能力，对肾动脉的薄层扫描，以及在静的检出能力，对肾动脉的薄层扫描，以及在静脉注射造影剂后能在造影剂最佳显影时进行扫脉注射造影剂后能在造影剂最佳显影时进行扫描，对所得的图像可进行冠状位和矢状位重建描，对所得的图像可进行冠状位和矢状位重建以便更清晰显示病变。缺点：需要大量造影剂，以便更清晰显示病变。缺点：需要大量造影剂，与常规血管造影相比在显示小血管时其敏感性与常规血管造影相比在显

12、示小血管时其敏感性较差。较差。敏感性和特异性：敏感性和特异性：90%98%MRMRMR（A）：）：不需使用含碘造影剂，相位不需使用含碘造影剂，相位对比和飞跃时间对比和飞跃时间MRA可以评价血流，可以评价血流，MRA在观察近端在观察近端45cm范围肾动脉最为范围肾动脉最为理想，但显示远端分支或肾副动脉有一理想，但显示远端分支或肾副动脉有一定的局限性。新的定的局限性。新的MR软件克服了这一缺软件克服了这一缺点。点。肾核素检查：肾核素检查：ACEI刺激性肾图为肾动脉狭窄很好的一种筛刺激性肾图为肾动脉狭窄很好的一种筛选方法。通过使用经肾清除的放射活性标记物选方法。通过使用经肾清除的放射活性标记物（Tc

13、-99mDTPA和和Tc-99mMAG3）进行检查，进行检查，通过测量肾脏的放射活性来估计通过测量肾脏的放射活性来估计GFR和和ERPF，使用卡托普利等使用卡托普利等ACEI可增强放射性核素对肾可增强放射性核素对肾动脉狭窄的检出能力。小动脉的收缩可导致动脉狭窄的检出能力。小动脉的收缩可导致GFR和和ERPF降低，而降低，而ACEI可阻止这些小动脉可阻止这些小动脉收缩。一侧收缩。一侧GFR较对侧下降较对侧下降30%以上则意味着以上则意味着肾动脉狭窄。双侧非对称性放射性核素摄入和肾动脉狭窄。双侧非对称性放射性核素摄入和肾脏大小不一也提示肾动脉狭窄。肾脏大小不一也提示肾动脉狭窄。肾核素检查肾核素检查

14、优点：无创伤、不需碘造影剂、不受肾功能限优点：无创伤、不需碘造影剂、不受肾功能限制。制。缺点：对于双侧肾动脉狭窄或狭窄仅累积多条缺点：对于双侧肾动脉狭窄或狭窄仅累积多条肾动脉的其中一条，其敏感性及特异性有一定肾动脉的其中一条，其敏感性及特异性有一定的局限性。的局限性。在肾功能正常又怀疑在肾功能正常又怀疑RAS时其敏感性及特异性时其敏感性及特异性可达可达90%，但在氮质血症敏感性降至，但在氮质血症敏感性降至80%唯一直接显示肾血管性高血压的存在唯一直接显示肾血管性高血压的存在Semin Nephrol 2000 Sep;20(5):437-44 MRMR肾图肾图MR只显示解剖不显示功能只显示解剖

15、不显示功能肾核素检查则显示功能肾核素检查则显示功能血管造影血管造影常规血管造影检查为肾动脉狭窄的金标准。常规血管造影检查为肾动脉狭窄的金标准。方法：一般经股动脉将导管置于主动脉内行腹方法：一般经股动脉将导管置于主动脉内行腹主动脉造影。当存在髂血管阻塞时，可经腋动主动脉造影。当存在髂血管阻塞时，可经腋动脉或肱动脉进行插管，导管置于肾动脉的大位脉或肱动脉进行插管，导管置于肾动脉的大位置（置（L2椎体上缘），摄取主动脉造影正位片，椎体上缘），摄取主动脉造影正位片，再加摄左前斜位以便显示左肾动脉起始部。发再加摄左前斜位以便显示左肾动脉起始部。发现狭窄后，一般不做选择性肾动脉造影以免导现狭窄后，一般不做

16、选择性肾动脉造影以免导致动脉壁分离或阻塞的危险，如果没有发现肾致动脉壁分离或阻塞的危险，如果没有发现肾动脉主干狭窄，应行选择性肾动脉插管以便观动脉主干狭窄，应行选择性肾动脉插管以便观察远端或小动脉分支狭窄，特别要注意多肾动察远端或小动脉分支狭窄，特别要注意多肾动脉或肾副动脉狭窄。脉或肾副动脉狭窄。血管造影血管造影当肾静脉肾素检查、核素检查、当肾静脉肾素检查、核素检查、MRA或其他检或其他检查异常时，应进行血管造影检查。表现为主动查异常时，应进行血管造影检查。表现为主动脉减少脉减少50%、狭窄后扩张、同侧肾体积小、流、狭窄后扩张、同侧肾体积小、流速降低、血管侧支形成、血压梯度大于收缩压速降低、血管侧支形成、血压梯度大于收缩压峰值的峰值的20%。优点：准确地发现肾动脉主干和远端分支狭窄，优点：准确地发现肾动脉主干和远端分支狭窄，并能准确地对其定位和定量观察，还能有效地并能准确地对其定位和定量观察，还能有效地评价多肾动脉和肾副动脉的情况，有利于制定评价多肾动脉和肾副动脉的情况，有利于制定治疗方案。治疗方案。MRAMRA与血管造影比较：与血管造影比较：METAMETA A meta-analy