难治性支气管哮喘的诊断与治疗.ppt

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1、难治性支气管哮喘的诊断与治疗难治性支气管哮喘的诊断与治疗难治性支气管哮喘难治性支气管哮喘n经常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮经常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素（简称激素）治疗后症状仍难以控制质激素（简称激素）治疗后症状仍难以控制n临床上大约占临床上大约占5%10%5%10%n既是内科医师们经常面临的临床难题，也是造既是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延，甚至致死的常见原因。成哮喘病情迁延，甚至致死的常见原因。脆性哮喘脆性哮喘n 分为分为型和型和型型n 型：虽经积极、正规治疗，仍有持续性、极其明型：虽经积极、正规治疗，仍有持续性、极其明 显的最大呼气流量（显的最

2、大呼气流量（PEF）波动和反复哮喘发作）波动和反复哮喘发作n 型：在哮喘控制型：在哮喘控制“良好良好”的情况下，突然急性哮喘的情况下，突然急性哮喘发作发作l可在没有明显触发因子情况下，在数分钟（可在没有明显触发因子情况下，在数分钟（型）型）数小时数小时（型）内发作哮喘型）内发作哮喘l长期给予激素（口服或吸入）治疗不能防止其急性发作；长期给予激素（口服或吸入）治疗不能防止其急性发作；l发作间歇期肺功能可能正常；发作间歇期肺功能可能正常；PEF变异率大，多在夜间变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低或凌晨肺功能急性降低l危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会因危险因素：包括特应性、突发的

3、食物不耐受、心理社会因素等。素等。急性重症哮喘急性重症哮喘常伴有高碳酸血症或需要机械通气常伴有高碳酸血症或需要机械通气即使接受了即使接受了“充分的充分的”治疗后，仍可再次出现这种严重发作治疗后，仍可再次出现这种严重发作需要接受多个疗程的全身性激素治疗需要接受多个疗程的全身性激素治疗常见原因：常见原因：未及时给予抗炎药物治疗、未及时给予抗炎药物治疗、对阿斯匹林等非甾体类抗炎药物过敏、对阿斯匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、职业性哮喘、心理社会因素等。心理社会因素等。慢性难治性哮喘慢性难治性哮喘n存在持续性、存在持续性、“固定性固定性”气道阻塞气道阻塞n肺功能进行性下降；肺功能进行性下降；n

4、服激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依服激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖赖致死性哮喘：致死性哮喘：n 发作时需要气管插管的呼吸衰竭发作时需要气管插管的呼吸衰竭n 伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作n 在长期口服激素的情况下仍有在长期口服激素的情况下仍有2 2次以上因哮喘发作而次以上因哮喘发作而住院住院n 有过有过2 2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿次哮喘伴发气胸或纵隔气肿n 危险因素：危险因素：l嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞（EOSEOS）明显增加）明显增加lPEFPEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低一秒钟用力呼气波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低一秒钟用力呼气容积（容

5、积（FEVFEV1.01.0）等）等l值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。的危险。胃道反流（胃道反流（GRE）-常见原因及处理常见原因及处理n现以明确现以明确GRE是引起难治性哮喘的常见原因：是引起难治性哮喘的常见原因：n酸性胃内容反流到食管刺激食管中、下段粘膜酸性胃内容反流到食管刺激食管中、下段粘膜感受感受 器，通过迷走神经反射性地引起支气管器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，平滑肌痉挛，n少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩内迷走神经感受

6、器引起气道收缩n这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳。应同时治疗疗效不佳。应同时治疗GRE。变应原或其它因子持续存在变应原或其它因子持续存在n哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的变应原或其它致喘因子，可能其哮喘症状变得难以应原或其它致喘因子，可能其哮喘症状变得难以控制。控制。n可造成难治性哮喘的变应原种类繁多：可造成难治性哮喘的变应原种类繁多：n阿斯匹林等解热镇痛药物阿斯匹林等解热镇痛药物l在在ICUICU病房内接受机械通气治疗的哮喘患者中，病房内接受机械通气治疗的哮喘患者中，8%8%对阿对阿斯匹

7、林等解热镇痛药不耐受斯匹林等解热镇痛药不耐受n义齿或其它嵌入体内的金属异物义齿或其它嵌入体内的金属异物n食物或添加剂过敏食物或添加剂过敏变应原或其它因子持续存在变应原或其它因子持续存在n其它：丝绵衣或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒其它：丝绵衣或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、枕头或靠背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等厨房或卧室中的蟑螂等n职业性变应原：邻苯二甲酸酐（职业性变应原：邻苯二甲酸酐（PAPA）、甲苯二）、甲苯二异氰酸甲酯（异氰酸甲酯（TDITDI）、木尘、蚕丝等。）、木尘、蚕丝等。n对于动物饲养者来说，鼠尿也可能是导致难治对于动物饲

8、养者来说，鼠尿也可能是导致难治性哮喘重要的致喘原。性哮喘重要的致喘原。鼻窦炎引起的哮喘鼻窦炎引起的哮喘n鼻窦炎导致支气管哮喘难治化的可能机制：鼻窦炎导致支气管哮喘难治化的可能机制：n鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻支气管反射，即的鼻支气管反射，即“神经放大作用神经放大作用”而引而引起支气管痉挛起支气管痉挛n鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞肺，加重气道炎症和阻塞n上、下气道形成的慢性嗜酸性粒细胞性炎症，上、下气道形成的慢性嗜酸性粒细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的使

9、纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M-胆碱胆碱能神经受体暴露等能神经受体暴露等潜在的肺部感染：潜在的肺部感染：n依赖口服皮质激素（平均依赖口服皮质激素（平均35mg/d泼尼松）仍泼尼松）仍需经常看急诊的重度哮喘患者做支气管肺活检需经常看急诊的重度哮喘患者做支气管肺活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以EOS和和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质（血栓烷和白三烯症介质（血栓烷和白三烯B4（LTB4）增加）增加为特征。为特征。n该结果提示难治性哮喘可能与支原体、衣原体该结果提示难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染

10、有关等潜在感染有关n主张给予克拉霉素等治疗主张给予克拉霉素等治疗对平喘药物的对平喘药物的“耐药耐药”n 随着随着受体激动气雾剂的大量应用，一些国家和地受体激动气雾剂的大量应用，一些国家和地区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。区哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。n 学者们认为，这一现象与长期和（或）大量应用学者们认为，这一现象与长期和（或）大量应用2 2受体激动剂后哮喘患者对该药产生的受体激动剂后哮喘患者对该药产生的“耐药耐药”、“失敏失敏”或或“快速减敏快速减敏”有关。有关。n 短效短效2 2受体激动剂虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮受体激动剂虽然能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能

11、减轻气道的变态反应炎症、长期、喘症状，却不能减轻气道的变态反应炎症、长期、规则地单独应用短效规则地单独应用短效2 2受体激动剂可掩盖气道炎症受体激动剂可掩盖气道炎症的存在。的存在。对平喘药物的对平喘药物的“耐药耐药”n一旦停用该药，在一旦停用该药，在2424小时内患者的气道反应性小时内患者的气道反应性显著增高，并可持续显著增高，并可持续2 2周以上。周以上。n气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源气道反应性的增高，可使哮喘患者对各种内源性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏性和外源性、特异性和非特异性的刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难于控制。感，使哮喘病情恶化，难于控制。对平喘药物的对平喘

12、药物的“耐药耐药”n抗抗2受体自身抗体的存在，哮喘患者体内有抗受体自身抗体的存在，哮喘患者体内有抗2受体自身抗体，它们可像配基一样与受体自身抗体，它们可像配基一样与2受体受体结合，调节腺苷环化酶（结合，调节腺苷环化酶（AA）的活性，也可）的活性，也可以封闭以封闭2，导致，导致2受体功能低下，使受体功能低下，使受体与受体与受体、胆碱能受体之间的平衡失调，导致难治受体、胆碱能受体之间的平衡失调，导致难治性哮喘的形成。性哮喘的形成。n7、依从性差的患者依从性差的患者n与患者未能遵照医嘱有关。与患者未能遵照医嘱有关。n在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。在严重哮喘患者中不服从治疗的情况相当严重。

13、特应性哮喘：特应性哮喘：n特应症（特应症（atopy）患者作过敏原皮试时往往对）患者作过敏原皮试时往往对多种变应原均呈阳性反应。多种变应原均呈阳性反应。n这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治这种患者减敏治疗的疗效往往不好，成为难治性哮喘的原因之一。性哮喘的原因之一。n近年来的研究注意到，近年来的研究注意到，2受体的遗传具有多态受体的遗传具有多态性（性（polymorphyizm），重症哮喘、夜间哮喘），重症哮喘、夜间哮喘和激素依赖型哮喘患者有高频的和激素依赖型哮喘患者有高频的Gly16，即，即16位的精氨酸（位的精氨酸（Arg）被甘氨酸（）被甘氨酸（Gly）替换的）替换的几率较多。几率较多

14、。RA的处理程序的处理程序n 首先明确患者是否确实患有哮喘？首先明确患者是否确实患有哮喘？l对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在，应作支气管激发试验和外周血和痰嗜酸性粒细胞然存在，应作支气管激发试验和外周血和痰嗜酸性粒细胞计数。计数。l乙酰甲胆碱激发试验阴性和（或）外周血和痰嗜酸性粒细乙酰甲胆碱激发试验阴性和（或）外周血和痰嗜酸性粒细胞数量不增高，不支持症状性哮喘的诊断。胞数量不增高，不支持症状性哮喘的诊断。n 患者哮喘的严重程度是否能解释它所有的临床表现？患者哮喘的严重程度是否能解释它所有的临床表现？l应当想到患者是否同时

15、伴有充血性心力衰竭等情况。应当想到患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况。l应在积极治疗哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。应在积极治疗哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病。RA的处理程序的处理程序n 患者能否正确地应用平喘药？患者能否正确地应用平喘药？n 例如在应用定量手控气雾器（例如在应用定量手控气雾器（MDI）吸入平喘药物）吸入平喘药物时，是否同时应用储雾罐（时，是否同时应用储雾罐（spaicer）装置？）装置？n 能否正确掌握吸入技术？能否正确掌握吸入技术？n 在应用茶碱类药物时，是否及时作了茶碱血药浓度在应用茶碱类药物时，是否及时作了茶碱血药浓度的监测？如果未做到，应指导患者去做。的监测？如

16、果未做到，应指导患者去做。n 患者的依从性怎样？患者的依从性怎样？n 如果依从性不好，应找出原因改善其依从性。如果依从性不好，应找出原因改善其依从性。RA的处理程序的处理程序n 患者是否存在患者是否存在GER？l应当详细询问是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛应当详细询问是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状？等临床症状？l是否需要作食管内是否需要作食管内pH的动态监测？的动态监测？l对于伴有对于伴有GRE的哮喘患者，应积极地治疗的哮喘患者，应积极地治疗GRE。n 患者是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入型糖皮患者是否已正规应用过气道抗炎剂，如吸入型糖皮质激素或色甘酸钠等？质激素或色甘酸钠等？n 对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正。时纠正。RA的处理程序的处理程序n 患者是否同时患有鼻窦炎？患者是否同时患有鼻窦炎？n 对于诊断明确的伴有鼻窦炎哮喘患者应当给予局部对于诊断明确的伴有鼻窦炎哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物。穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物。n 患者是否对某种（些）药物或食物添加