髋臼骨折的诊治难点分析.ppt

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1、髋臼由两个骨柱组成前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成髋臼骨折髋臼骨折骨科医生的严峻挑战计划与方案计划与方案不能正确制定双重要求双重要求解剖复位功能重建判断困难判断困难骨折线分布走向不规则性不规则性骨盆环的三维形态合并损伤多合并损伤多骨科医生的严峻挑战u熟悉局部解剖熟悉局部解剖掌握骨盆环的不规则形掌握骨盆环的不规则形态。态。u术前阅术前阅APVAPV、IOVIOV、OOVOOV、断层图、三维、断层图、三维重建片。重建片。u对照骨盆标本对照骨盆标本明确移位情况，制定手明确移位情况，制定手术方案。术方案。u时间和精力时间和精力提高手术成功率成。

2、提高手术成功率成。u方形区方形区 坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类的重要标志（简单和复杂）u顶弧角顶弧角 判定髋臼负重顶的剩余量u无人区无人区 臼顶、U形线和闭孔不属于任何一柱uU U性线性线 髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成“U”形结构u髋臼顶髋臼顶 前后两柱相交形成的拱形面，是髋关节的重要负重区。u前柱前柱 、后柱、后柱 Judet和Letournel于1964年，提出两柱概念。u髋臼深度髋臼深度 从后壁的外缘到四边体的距离。u期整合期整合 u安全带安全带坐骨体内坐骨体内侧的四边侧的四边形区域，形区域，是骨折分是骨折分类的重要类的重要标志（简标志（简单和复杂）单和复杂）前后片 30闭孔

3、斜片 40髂斜片 50u是前后两柱相交形是前后两柱相交形成的拱形面成的拱形面u重要负重区重要负重区u稳定性稳定性有利时机有利时机(window of opportunity)610d天天免疫抑制期（伤后免疫抑制期（伤后11-21天）天）单纯的前后柱分离，有可能在愈合后再塑单纯的前后柱分离，有可能在愈合后再塑形而恢复髋臼的形状，这个过程称为形而恢复髋臼的形状，这个过程称为期期整合整合。他提示简单骨折可考虑保守治疗。他提示简单骨折可考虑保守治疗。l前柱的抗弯性能是后柱前柱的抗弯性能是后柱的的2.752.75倍倍l稳定区稳定区l灰色区灰色区l不稳定区不稳定区l顶弧角与髋臼负重顶顶弧角与髋臼负重顶l髋

4、臼骨折髋臼骨折-有效载荷面有效载荷面减少减少-接触面应力接触面应力 增加增加-软骨受损（台阶软骨受损（台阶状与缝隙状比较）状与缝隙状比较）Letournel分类法分类法 简单骨折：累及一个柱的骨折简单骨折：累及一个柱的骨折 前壁骨折前壁骨折 前柱骨折前柱骨折 后壁骨折后壁骨折 后柱骨折后柱骨折 横形骨折横形骨折前壁骨折前壁骨折前柱骨折前柱骨折后壁骨折后壁骨折后柱骨折后柱骨折横形骨折横形骨折复杂骨折复杂骨折 同时存在两个或两个以上简单骨折同时存在两个或两个以上简单骨折u后柱伴后壁骨折后柱伴后壁骨折u横形伴后壁骨折横形伴后壁骨折uT T形骨折形骨折u前柱或前壁伴后半横形骨折前柱或前壁伴后半横形骨折

5、u双柱骨折双柱骨折T形骨折形骨折l前后位（前后位（APVAPV）显示髋臼内壁、前后柱及前后唇。（髂耻线、髂坐线、泪滴线、髋臼顶线髋臼前缘线）l闭孔斜位（闭孔斜位（OOVOOV）显示前柱、后壁及闭孔环。l髂骨斜位（髂骨斜位（IOVIOV）显示后柱、前壁及髂骨。前后位（前后位（APVAPV）、髋臼后唇线、髋臼前唇线、臼顶线、髂耻线、髂坐线、U形泪滴线闭孔斜位（闭孔斜位（OOVOOV）、髋臼上缘线、臼顶、髋臼后壁、髂耻线髂骨斜位（髂骨斜位（IOVIOV）、髋臼前壁、臼顶、骨盆后缘坐骨大小切迹坐骨棘u二维成像自髂前上水平平扫至坐骨结节二维成像自髂前上水平平扫至坐骨结节u较好显示线性损伤和微小骨折较好显

6、示线性损伤和微小骨折u骶髂关节的完整性骶髂关节的完整性u分析头和臼的解剖关系分析头和臼的解剖关系u松质骨或关节内骨折块的存在松质骨或关节内骨折块的存在u臼顶切面：确认臼顶与头的形态关系臼顶切面：确认臼顶与头的形态关系u柱切面：研究双柱是否骨折柱切面：研究双柱是否骨折二维额状面二维额状面水平位水平位l 完整、直观、立体显示髋臼完整、直观、立体显示髋臼l 评估髋关节的稳定性。评估髋关节的稳定性。l 准确评价臼与头之间的匹配程度。准确评价臼与头之间的匹配程度。l 任意旋转，从最佳角度暴露观察病变局部任意旋转，从最佳角度暴露观察病变局部l 通过切割，去除重，显露隐藏结构通过切割，去除重，显露隐藏结构l

7、 更好的判断骨折类型更好的判断骨折类型l 协助确定治疗方案协助确定治疗方案注：注：DRIDRI以及以及MRIMRI均可以很好的协助诊断均可以很好的协助诊断开放性骨折需立即手术复位内固定最好在3-10天内手术2周后手术已很困难，3周时极度困难u 累及臼负重顶，折块移位累及臼负重顶，折块移位3mm3mm；u 关节腔内游离骨块，阻挡头复位；关节腔内游离骨块，阻挡头复位；u 后壁或后柱折块后壁或后柱折块后壁的后壁的40%40%；u 内、前、后顶弧角分别小于内、前、后顶弧角分别小于303040405050；u 合并坐骨神经、血管损伤需及时探查。（合并坐骨神经、血管损伤需及时探查。（伸伸髋屈膝位髋屈膝位）

8、u后方入路：后壁和后柱折、大多数横形折、后方入路：后壁和后柱折、大多数横形折、T T形折。形折。u髂腹股沟入路：前壁和前柱折、小部分横形折。（髂腹股沟入路：前壁和前柱折、小部分横形折。（S-S-P P切口采用漂浮体位）切口采用漂浮体位）u延长的髂股入路：双柱折、部分延长的髂股入路：双柱折、部分T T形折、前壁或前柱形折、前壁或前柱伴后半横形折。伴后半横形折。注：没有一个理想切口能显露全部骨折注：没有一个理想切口能显露全部骨折显露充分，没有异位骨化，功能恢复好，瘢痕小显露充分，没有异位骨化，功能恢复好，瘢痕小u没有固定的复位原则没有固定的复位原则u复杂复杂-简单化简单化u双螺钉技术双螺钉技术u压

9、缩性骨折复位技术压缩性骨折复位技术u手指技术手指技术u骨钩钩拉技术骨钩钩拉技术控制旋转控制旋转uT T形手柄牵拉技术形手柄牵拉技术u穿钉技术穿钉技术没有原则没有原则手指手指技术技术双螺钉技术双螺钉技术骨钩钩拉技术骨钩钩拉技术压缩性骨折复位技术压缩性骨折复位技术u前柱、前壁骨折前柱、前壁骨折-螺钉平行于四边体螺钉平行于四边体u前柱骨折可用长松质骨螺钉从髂骨外侧隆起关前柱骨折可用长松质骨螺钉从髂骨外侧隆起关节上缘节上缘4cm4cm处斜向耻骨固定处斜向耻骨固定u中空拉力螺钉在体表标志处延伸固定中空拉力螺钉在体表标志处延伸固定u安全带安全带u腹股沟入路平行于耻骨棘腹股沟入路平行于耻骨棘u后柱骨折后柱骨

10、折-钉尖方向要背离关节面与垂直面呈钉尖方向要背离关节面与垂直面呈7070角（角（交叉旋入交叉旋入）三个窗技术三个窗技术n优：接近正常优：接近正常X X线。线。n良：头、臼有轻度骨刺、关节狭窄和硬化。良：头、臼有轻度骨刺、关节狭窄和硬化。n中：头轻度斑点、半脱位，头臼有中度骨刺形中：头轻度斑点、半脱位，头臼有中度骨刺形成、关节间隙狭窄、硬化。成、关节间隙狭窄、硬化。n差：头塌陷、软骨下囊性变。头中或重度斑点、差：头塌陷、软骨下囊性变。头中或重度斑点、半脱位，头臼有严重骨刺及关节间隙狭窄硬化。半脱位，头臼有严重骨刺及关节间隙狭窄硬化。建立个体化立体建立个体化立体解剖模型解剖模型图形工作站预演图形工作站预演手术手术l多方位观察损伤情多方位观察损伤情况况l模拟手术复位模拟手术复位l模拟内置物放置位模拟内置物放置位置置l模拟螺钉进针方向模拟螺钉进针方向l观察固定牢固程度观察固定牢固程度