非ST段抬高性ACS抗栓治疗.ppt

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1、非非STST段抬高段抬高性性ACSACS抗栓抗栓治疗治疗 从循证到实践从循证到实践 继继2002年年 ACC/AHA 和和 ESC 分别发表分别发表关于关于 NSTE-ACS 的治疗指南以来，的治疗指南以来，NSTE-ACS的抗栓有多项进展的抗栓有多项进展2007年年6月月European Heart Journal发表发表“ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS”2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI”从循证到实践从循证到实践指南

2、指南 临床调研临床调研/注册研究注册研究 NSTEMI发病率在增加发病率在增加p0.01p0.01NSTEMI 院内死亡率院内死亡率/1年死亡率年死亡率G ldberg RJ 多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高的患者事件发生率较高更新的发生率按年龄和风险因素调整更新的发生率按年龄和风险因素调整*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化Steg PG et al.JAMA 2007;297(11):119712062007年年ACC/AHA和和ESC指南指南危险评

3、估成为治疗推荐中初始而关键的一环：危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：2007 ACC/AHA NSTEACSCLASS IIa1.Use of risk-stratification models,such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.(Level of Evidence:B)双重抗血小板治

4、疗是双重抗血小板治疗是NSTEACSNSTEACS治疗的基石治疗的基石Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入介入/溶栓治疗溶栓治疗3.肝素肝素/LMWH4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素3.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂4.ACEI5.他汀类他汀类一级预防一级预防ACS急性期处理急性期处理二级预防二级预防阿司匹林显著降低阿司匹林显著降低NSTE ACSNSTE ACS患者的死亡或心梗发生率患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的个随机研究的Meta分析：分析：死亡死亡/心梗相对降

5、低心梗相对降低 53Theroux P,et al.N Engl J Med 1988;319:11051111.Theroux P,et al.Circulation 1993;88:20452048.Cairns JA,et al.Can J Cardiol 1989;5:239246.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186ECS NSTEACS guideline 2007.不同地区不同地区ASAASA常用剂量差异较大常用剂量差异较大ASA dose100 mg101199 mg200mgPeters RJ,et

6、al.Circulation 2003;108:16827.ESC 2008 satellite symposium-with permission of Pr.Mehta不同研究间接比较：不同研究间接比较：高剂量高剂量ASAASA不能带来更多获益不能带来更多获益00.51.01.52.05001500 mg 34 19160325 mg19 2675150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23Antiplatelet BetterAntiplatelet WorseASA Dose#Trials OR*(%)*Odds reduction.Treatment e

7、ffect p 0.0001.Odds RatioAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86.ESC 2008 satellite symposium-with permission of Pr.Mehta2007年年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，长期维持剂量为长期维持剂量为75100 mgA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议A A 如无禁忌，应长期服用如无禁忌，

8、应长期服用ASA的安全性和有效性已经过百年证明的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过已为超过3亿人服用亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准的金标准约约10%的病人不能耐受的病人不能耐受ASA（美国（美国50000例例CAD病人病人18%）约约838%的病人有的病人有ASA抵抗抵抗对急性期患者，单用对急性期患者，单用ASA作用较弱作用较弱NSTE-ACSSTE-ACS非介入治疗非介入治疗PCI溶栓治疗溶栓治疗Antithrombotic Trialists CollaborationAntithrombotic Trialists Collaboratio

9、nCLASSICSCLASSICSPCI-CUREPCI-CURECREDOCREDOARMYDA 2ARMYDA 2ISAR REACTISAR REACTISAR SWEETISAR SWEETBASKET-LATEBASKET-LATE保守治疗保守治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCLARITYCOMMITCOMMITAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMITCOMMIT非介入治疗非介入治疗Meta-Analysis:Clopidogrel Pretreatment Convinci

10、ngly Reduces MI Before and After PCIClopidogrel NoTrialPretreatmentPretreatment PCI-CURE3.65.1CREDOn/an/aPCI-CLARITY4.06.1Overall3.75.5ClopidogrelNoTrialPretreatmentPretreatmentPCI-CURE2.94.4CREDO6.07.1PCI-CLARITY3.3 5.4Overall3.95.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR(95%CI)FavorsPretreatmentESC 2008 satel

11、lite symposium-with permission of Pr.MehtaSabatine MS,et al.JAMA 2005;294(10):1224-32氯吡格雷显著降低氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗保守治疗患者的死亡患者的死亡/心梗心梗/卒中发生卒中发生率率NEJM 2001;345:494CURE研究：研究：12,563 例病人例病人,不鼓励不鼓励GP IIb/IIIa&早期侵入性治疗早期侵入性治疗 RRR 20%,p0.001氯吡格雷氯吡格雷+ASA(9.3%)安慰剂安慰剂+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中随访时间随访时间（月）（月）03 6

12、 9120.00.020.040.060.080.100.120.140.150.100.050.00100200300400Days of follow-up12.6%8.8%P=0.002N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累累积积事事件件发发生生率率*In addition to other standard therapies.Mehta et al for the CURE Investigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷显著降低：氯吡格雷显著降低PCI患者的患者的死亡死亡/心梗心梗/卒中发生率卒中

13、发生率31%RRR随访时间随访时间（天）（天）在采用不同治疗策略的在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中患者中氯吡格雷治疗的氯吡格雷治疗的1年终点事件年终点事件*发生率均明显降低发生率均明显降低Fox et al.Circulation 2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险(%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)0.20

14、0.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险(%)*主要终点事件主要终点事件:死亡死亡/MI/MI/卒中卒中 双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组随机分组后时间后时间(天天)中、重度出血危险度中、重度出血危险度/天天安慰剂安慰剂+阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林Bhatt DL,

15、Flather MD,et al.J Am Coll Cardiol.2007 May 15;49(19):1982-8 2007年年NSTE ACS指南指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确Clopidogrel:recommendations(ESC 2002)-对对 ACS病人病人,Clopidogrel 作为急性期作为急性期和长期治疗至少和长期治疗至少 9-12 个月。超过这一水平的治个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的疗则取决于病人的风险状况和医生的(Clopidogrel:recommendations(ESC 2007)-随后每随后

16、每天给以天给以,除非有过高的出血风险除非有过高的出血风险 Clopidogrel 应维持应维持12个月个月 ().l开始使用时间？开始使用时间？l负荷剂量？负荷剂量？l持续用药的时间？持续用药的时间？l特殊情况的建议：如特殊情况的建议：如外科手术、停药、与外科手术、停药、与他汀类合用、血小板他汀类合用、血小板抑制率的监测等等抑制率的监测等等事事件件发发生生率率随机分组后时间随机分组后时间（小时）（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1Clopidogrel+ASA1.4 什么时间用？什么时间用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在在24小时内就显现小时内就显现34%RRRYusuf S.Circulation 2003;107:966*随机分组后随机分组后24小时内小时内的的CV死亡死亡/MI/卒中卒中/严重缺血事件发生率严重缺血事件发生率用多大负荷剂量？用多大负荷剂量？Meta分析结果显示分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量的