肠易激综合征机制及诊疗进展.ppt

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1、肠易激综合征(irritable bowel syndrome IBS)机制及机制及诊疗进展 -cy定义：是一种常见的功能性肠病 以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯改变 缺乏可解释症状的形态学和生化学异常流行病学：我国的一项按罗马标准流行病学调查显示社区人群IBS患病率为5.7%，其中22曾因IBS症状而就诊。IBS的症状常与其他功能性胃肠病，如功能性消化不良症状有重叠。IBS症状常影响患者的学习、生活和工作，对患者的生存质量产生不同程度的负面影响。因此，IBS是值得重视的临床与社会问题。病因及发病机制：1.肠道动力紊乱：.小肠运动：正常下在饥饿或小肠内容物被消化期间，小

2、肠出现周期性移行性复合运动（migrating motor complex MMC）.IBS-腹泻型：MMC周期在白天较正常人缩短，但出现次数增多。IBS-便秘型：MMC周期较正常人延长，收缩幅度降低。对患者小肠行压力测定发现两种异常的MMC：1.群集性收缩（discrete clustered contractionDCC）：28%正常人中可观察到DCC，但是IBS-腹泻型患者DCC发生率为78%。2.延迟扩布收缩（prolonged propagated cotractionsPPC）:正常情况下发生于远端回肠，起到组织内容物逆流的作用，而IBS患者小肠内测到PPC的发生。.IBS患者DC

3、C和PPC的发生多伴有腹痛的发生。1.2结肠运动正常下结肠的运动形式有混合运动（袋状往返运动和推进运动（蠕动和集团运动）1.IBS-腹泻型乙状结肠内压力降低，各段结肠推进性蠕动增强，以乙状结肠处明显，同时伴有腹痛。2.IBS-便秘型乙状结肠内增高，其结肠袋状收缩增加，只是便秘型患者多表现为痉挛性收缩和腹胀。.内脏感觉异常 痛觉过敏：对伤害性刺激的敏感性增强及感觉阈值降低。痛觉异常：在正常人不引起疼痛的刺激诱发IBS患者疼痛。1973年，Ritchie首次用乙状结肠充气试验表明IBS患者结肠感觉存在异常，并提出了“内脏高过敏”的概念。国内姜敏运用调查问卷及直肠水囊容积实验对IBS患者和正常对照组

4、的内脏感觉进行评价，结果示：IBS患者直肠容积的初始阈值及紧迫感阈值较对照组明显降低，且以腹痛为主的IBS患者阈值下降更为明显。丘脑丘脑伤害性信号传送到大脑，主要激活伤害性信号传送到大脑，主要激活2条途径，一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质，二是通过脊条途径，一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质，二是通过脊髓网状束到达边缘系统和额叶，后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用髓网状束到达边缘系统和额叶，后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用导水管灰质导水管灰质蓝斑蓝斑杏仁核杏仁核结肠结肠5-羟色胺能神经羟色胺能神经去甲肾上腺素能神经去甲肾上腺素能神经尾状核尾状核阿片肽神经阿片肽神经3.其他影响因素：3.1 脑-

5、肠轴：消化系统由中枢神经+自主神经+肠神经共同支配，而通过多种途径将中枢神经系统与免疫系统、消化系统联系起来的神经、内分泌网络即为脑-肠轴。近来对于肠嗜铬细胞及羟色胺（5-HT）的研究较多。越来越多的证据表明5-HT在IBS发病中有重要的作用。除5-HT外，目前还有关于多种胃肠激素的研究表明：胆囊收缩素、胃动素、生长抑素、血管活性肠肽、物质等在正常个体中调节胃肠动力和感觉的激素在IBS患者血中浓度增高。MotilitySecretionBlood FlowInflammationSightSoundSmell躯体感觉神经躯体感觉神经CognitionAffect内脏感觉神经内脏感觉神经Inpu

6、tIntegrationEffect3.2菌群应激和感染：感染后肠易激综合征（post-infecitive IBS PIBS）:急性胃肠道感染后治疗全愈无复发，但出现粪便性状异常、慢性腹痛、腹部不适、排便习惯改变并持续存在，发展为IBS。无肠功能紊乱的295例痢疾+肠炎患者（235例为细菌性痢疾）及(243例未曾患过痢疾+肠炎的配偶或兄弟姐妹（对照组）进行随访。结果如下：肠道功能紊肠道功能紊乱发生率乱发生率发生率发生率 末端回肠、直末端回肠、直肠与乙状结肠肠与乙状结肠交界处肠黏膜交界处肠黏膜内白细胞介素内白细胞介素IL-1、IL-1 表达表达痢疾/肠炎患者22.4%7.4%患者末端回肠、直肠

7、与乙状结肠交界处肠黏膜的IL-1mRNA表达增高对照组10.2%0.8%未见明显异常肠道感染肠道感染病原体的侵袭病原体的侵袭其他其他CRF的作用的作用细菌的内毒素可使细菌的内毒素可使肠道通透性增高肠道通透性增高细胞因子对肠粘膜细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响上皮屏障功能的影响肥大细胞的作用肥大细胞的作用3.3心理社会因素 大量的研究表明，心理社会因素与IBS密切相关，可影响IBS的发生、发展、预后。有研究运用调查问卷的方式对620位急性胃肠炎患者行情绪、压力、完美主义信仰、对于疾病的负面观念及行为进行评价，并在感染后3-6月进行回访，发现那些压力大、抑郁、焦虑积分高的人更易患IBS。另外大量

8、研究表明性别、饮食、遗传因素也与IBS有关。目前普遍认为肠道动力异常和内脏感觉异常是IBS的病理生理基础，其他各种因素均可影响这两方面，引起IBS症状。诊断标准与分型：IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。2006 年，年，罗马委员会推出了罗马委员会推出了IBS 的的Rome诊断标准，具体内容为诊断标准，具体内容为:（1）病程半年以）病程半年以上且近上且近3个月来持个月来持续存在腹部不适或续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列腹痛，并伴有下列特点中至少特点中至少2项：项：（2）以下症状不是诊断所）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些必备，但属常

9、见症状，这些症状越多越支持症状越多越支持IBS的诊断：的诊断：（3）缺乏可解释）缺乏可解释症状的形态学改变症状的形态学改变和生化异常和生化异常Rome与与Rome诊断标准比较：诊断标准比较：强调腹痛或强调腹痛或腹部不适与腹部不适与排便、排便排便、排便习惯及粪便习惯及粪便性状改变具性状改变具有相关性是有相关性是IBS症状症状最最突出的特点突出的特点,是是IBS与其与其他功能性肠他功能性肠病和功能性病和功能性腹痛的区别腹痛的区别之处。之处。对病程的要对病程的要求由求由Rome标标准的准的12个月个月缩短为缩短为6个个月，并强调月，并强调最近最近3个月个月症状的症状的“活活动性动性”（即（即符合诊断

10、标符合诊断标准），反映准），反映了本病慢性、了本病慢性、反复发作的反复发作的特点，使器特点，使器质性疾病，质性疾病，特别是肠道特别是肠道肿瘤的漏诊肿瘤的漏诊几率降低。几率降低。将排便后症将排便后症状状“缓解缓解”修改为修改为“改改善善”，主要，主要是考虑到部是考虑到部分分IBS患者患者的腹痛或腹的腹痛或腹部不适在排部不适在排便后有减轻，便后有减轻，但未达到完但未达到完全消失全消失IBS患者可有患者可有排便频率和排便频率和粪便性状的粪便性状的改变，排便改变，排便费力、排便费力、排便急迫感、排急迫感、排便不尽感，便不尽感，排黏液以及排黏液以及腹胀等，这腹胀等，这些症状并为些症状并为列入诊断标列入诊

11、断标准，但属常准，但属常见症状，这见症状，这些症状越多些症状越多越支持越支持IBS的。的。仅依据仅依据粪便粪便性状性状这一最这一最可靠的指标可靠的指标来进行疾病来进行疾病分型，具有分型，具有一定的实用一定的实用性和可操作性和可操作性。同时配性。同时配以以Bristol粪粪便性状量表，便性状量表，使临床医生使临床医生及患者一目及患者一目了然，记忆了然，记忆深刻深刻。Bristol粪便性状量表便秘型便秘型IBS（IBS-C）至少至少25%的所排粪便为硬便或干球便，的所排粪便为硬便或干球便，糊状便或水样便糊状便或水样便25%腹泻型腹泻型IBS（IBS-D）至少至少25%的所排粪便为糊状便或水样的所排

12、粪便为糊状便或水样便，硬便或干球便便，硬便或干球便25%混合型混合型IBS（IBS-M）至少至少25%的所排粪便为硬便或干球便，的所排粪便为硬便或干球便，至少至少25%为糊状便或水样便为糊状便或水样便不定型不定型IBS（IBS-U）粪便性状的异常不符合上述粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D或或M的标准的标准诊断注意事项：诊断应建立在排除器质性疾病基础上 IBS的肠道症状具有一定特点，如腹痛或腹部不适与排便的关系，这组症状有别于其他的功能性肠病（如功能性便秘，功能应腹泻，功能性腹痛等）IBS常与其他功能性胃肠病共存。引起功能性肠病与引起功能性肠病与IBS症状重叠的可能原因：症状重叠的可能原因

13、：相同的病理生理或病因 脑肠轴调节异常 遗传与易感个体 胃肠道神经反射 其他因素肠易激综合征诊治流程腹部不适/疼痛伴有伴有排便习惯改变40 岁,或有报警症状治疗，随访检查阴性器质性疾病治疗，随访治疗治疗：治疗目的：消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则：在建立良好的医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。建立良好的医患关系 饮食治疗：健康、平衡的饮食有助于减轻IBS患者的胃肠功能紊乱症状。患者应避免：1、过度饮食2、大量饮酒3、咖啡因4、高脂饮食5、某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等6、精加工食粮和人工食品（便秘者）7、不耐受的食物（应个体不同而异）

14、。药物治疗：1.解痉剂：抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱 钙通道拮抗剂：匹维溴铵、奥替溴铵 2.止泻药：蒙脱石散，洛哌丁胺，复方地芬诺酯3.导泻药：容积性泻药：甲基纤维素 渗透性倾泻剂：聚乙二醇、乳果糖、山梨 醇 4.肠道动力调节药：5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼5.益生菌：培菲康、蜡样芽胞杆菌6.抗抑郁药、中医药物治疗 心理和行为疗法 心理治疗 认知治疗 催眠疗法 生物反馈等 IBS治疗流程 便秘为主要症状便秘为主要症状腹泻为主要症状腹泻为主要症状健康宣教、解除顾虑、祛除诱因、放松心态健康宣教、解除顾虑、祛除诱因、放松心态轻度轻度中度中度重度重度膳食纤维及纤膳食纤维及纤维制剂、运动、维制剂、运动、增加饮水量增加饮水量试验性剔除饮食治疗，如乳糖、试验性剔除饮食治疗，如乳糖、咖啡等咖啡等渗透性倾泻剂、解痉药渗透性倾泻剂、解痉药洛哌丁胺、解痉药等洛哌丁胺、解痉药等抗抑郁药、心理行为治疗抗抑郁药、心理行为治疗报警症状 年龄40岁 发热 体重下降 便血或黑粪 贫血 腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征 新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者 有大肠癌家族史者