医疗质量安全管理与持续改进支撑台账目录.docx

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1、医疗质量安全管理与持续改进支撑台账目录第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评审标准评审要点自评台账目录4.1.1有医院科疗安全工作，和室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安卜主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关右:全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医3务。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。C1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织组织构架图，能清楚反映医院质量管理组

2、织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/各部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。B1、医院质量管理与安全管理委员会、各质量相关小组及各病区医疗质量小组名单和职责（医院文件）2、医院组织管理架构图3、医疗质量安全管理与持续改进方案4、XXXX年职能科室的综合目标5,行政查房记录6、行政查房系统建立与完善报告B符合“C”，并医院领导分工负责督，监管导各职能部门，医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要

3、的保障，有改进的意见。.A符合，井1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。C1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。B1,科室质量与安全管理小组成员及名单2、科室质量与安全管理小组工作计划3、有适用于科室质量与安全管理工作制度、有培训、并对执行情况检查记录，一个月一次4、科室质量

4、与安全管理工作记录，一个月一次5、有科室质量与安全管理定期检查记录一个月一次6、收集科室质量与安全指标资料并析7、应用PDCA或鱼骨图等工具做一项案例（2-7由科室完成）【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。A符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输入管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，

5、为院长决策提供支持.4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会即各质量相关组织，人员构成合理，职C1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。A1、医院感染管理委员会红头文件2、医院感染管理委员会制度、职责及组织3、感染管理科工作制度及职责4、感染管理质控小组工作制度及职责5、案例：运用鱼骨图原理说明xxxx年X月发生XX院内感染后的整改措施责明确。【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管

6、理组织功能，成员兼任不超过三项。符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用C1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。A1、医院质量与安全管理组织会议记录（每年2次）2,各委员会年度质量与安全管理目标及计划3、各委员会定期召开工作会议并记录【B】符合“C”，并1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能

7、提供决策的支持。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。F理工作，4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管C1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理

8、职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。CI、医院感染监测及质量检查情况季度分析2、多重耐药菌感染监测季度分析3、细菌耐药监测季度分析4、医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理质量控制标准理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。6、医院感染管理质量检查、考核记录7、医院感染季度监测质量分析8,医务科、护理部XX-XX年工作计划9,对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估的工作记录（每季度一次）10,

9、每季度一次分析医疗质量评价工作的结果【B】符合“C”，并1有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点自评台账目录4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套C1有医疗质量管理和持

10、续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。A1、医院医疗质量管理和持续改进实施方案2、医疗质量管理考核体系和管理流程3、医院医疗质量管理与持续改进检查、效果、评价、考核记录制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。4,内网医务科专栏公示记录截图5、根据监管数据制定案例体现效果【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施C1.有医疗质量关键环节（如危急

11、重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急珍室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。A1、医院医疗质量管理与持续改进检查、评价、考核记录2,内网医务科专栏公示记录3,根据监管数据制定案例体现效果【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符台“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南4.2.2.

12、1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合C1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。A1、医院制度流程管理规定（制定、审核、批准、发布、作废等流程）2、对制度能够定期修订和及时更新报告3、医院制度汇编本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。tB】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合B”，并对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。Cl1.落实各项医疗质量管理

13、制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。A1、医院核心制度汇编2、核心制度培训签到表、讲义及核心制度培训试题3、医疗核心制度检查记录（XX-XX年，每季度一次）4、会诊制度改进效果报告【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。tA】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。C1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。B1,医院临床诊疗指南、疾病诊疗规范2、医务科检查考

14、核记录【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4.2.3坚持严格要求、严密组织、严谨态度，强化基础理论、基本知识、基本技能培训与考制无每二年一次组织卫生技术人员考核.4.2.3.1坚持严格要求、严密组织、严谨态度，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。C1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的三基培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。A1,医院三基三严培训及考核制度2、XX-XX年三基三严培训计划与总结3,XX-XX年三基三严培训记录4,XX-XX年三基三严培训考核试卷【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加三基培训覆盖率295机【A】符合“B”，并在岗人员参加三基考核合格率N95%。4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐览5和漏报。4.2.4.1有医疗风险管理方案。C1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严