住院病历质量考核评分表.docx

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1、住院病历质量考核评分表科别：住院号：患者姓名：住院医师：质控医师：总得分:项目总分值扣分理由扣分病案首页5出院/死亡记录10死亡病例讨论记录入院记泉/再次入院记泉基本要求2一般项目1主诉3现病史5既往史3个人史1家族史1体格检查5辅助检查1病史小结1初步诊断1首次病程记录5上级医师首次查房记录3/S上级医师日常查房记录5/8日常病程记录10/15围术期记录12知情同意及授权委托10医嘱单5辅助检查3书写基本原则5医技科室合计IOo扣分合计说明：1.出院归档病历评价总分100分，甲级病历)90分，乙级病历75分且W90分，丙级病历W75分.2.扣分标准标记丙的，缺一项直接扣25分，为丙级病历(单

2、份病历不再续查)。3.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。4.每项目分值为该项日扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。5.单项否决项，(1)缺记录出院/死亡或未在患者出院(或死亡)后24h内完成(2)缺死亡病例讨论记录(3)缺入院记录/再次入院记录或未在患者入院后24h内完成(4)缺首次病程记录或未在患者入院8h内完成(5)缺术前讨论/术前小结(6)缺急诊抢救手术记录(7)缺手术记录或未在术后24h内完成(8)缺麻醉记录单或麻醉记录(9)手术、特殊检查、治疗无患者/代理人签名的知情同意书(10)非患者签名或缺授权委托书11)非授权委托人代理人签署的的知情同意书(12)有涂改或伪造病历等行为