HIVAIDS规范化抗病毒治疗现状与进展2023.docx

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1、HIV/AIDS规范化抗病毒治疗现状与进展2023艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS）,是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病。从感染HlV开始，抗病毒治疗是贯穿一生的终生治疗计划，应基于不同的人生阶段和状态调整ART方案，治疗目标是维持HIV-RNA50copiesmlo一、艾滋病治疗及管理模式随着国家财政投入增加，诊疗水平提高，药物种类增多，治疗目标提升,艾滋病的治疗条件已得到改善。管理模式也由CDC主导的治疗模式转移到了医疗治疗机构三线一网底的治疗管理策略，三线指省市县各级疾控中心、定点医院、妇幼保健院，网底是指乡镇、社区、街道办村、非政府组织，通过抗病毒治疗、预防干预总牵头

2、、预防母婴传播，对于艾滋病进行慢病全程管理，包括检测、治疗、监测。二、艾滋病治疗检测内容01、艾滋病规范治疗的全程管理早期发现感染者,抗病毒治疗前准备工作，进行机会性感染处理、依从性教育。选择合适的治疗方案，采取个体化治疗。评估和随访：用药1月，询问症状、血清学指标；用药3月：询问症状、查体、血清学指标、CD4、VL;病情稳定者：3-6月随访一次，监测耐药性。02、HW/AIDS治疗管理及监测内容治疗前基本检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血脂血糖、肺部影像学、病毒载量、CD4计数、HBV、HCV,有条件时检直潜伏性结核、Torch.EBV.梅毒、G试验、隐球菌抗原。治疗过程中监测治疗第1月：新

3、发症状体征、血常规、血生化学指标；治疗第3月：新发症状体征、血常规、尿常规、血生化学指标、HlV-RNA、CD4计数；治疗第6月：同第3月监测项目，用TDF者监测骨代谢及骨密度；病情稳定者每3月监测上述项目一次，半年监测一次骨代谢。育龄期女性患者管理治疗前杳妊娠试验，如果阳性，不能使用依非韦伦(EFV);对于是否继续妊娠，建议依据患者情况评估，尊重患者意愿，遵循自愿原则。治疗第3月，蛰一次妊娠试验，高风险地区2月查一次妊娠试验；发现妊娠时，调整EFV使用，以后每3月监测一次妊娠试验。03、艾滋病治疗规范有效的管理要求早期发现感染者，并无缝对接。医疗机构各科室检杳发现HIV初筛阳性者，进行确证试

4、验，转诊到感染科医师就诊或抗病毒治疗中心的医师就诊，抗体确证试验（WB）阳性或者核酸检查阳性（两次检查超过5000copiesml）,完成治疗前评估及依从性教育，制定适合患者治疗的ART方案，治疗过程中进行随访，包括疗效、安全性、耐药性评价、方案调整。三、艾滋病药物种类及治疗方案01、如何执行诊断后的治疗HIV筛查及确证试验阳性，诊断明确后，经过基本评估完成、特殊机会性感染评估后，无明显的机会性感染或者机会性感染治疗好转，病情稳定,即启动ART个体化用药方案。02、何为个体化治疗依据每个感染者的情况进行治疗，包括机会性感染种类、状态，机会性肿瘤的种类、状态，CD4计数，HIV-RNA水平、耐药

5、性结果，经济承受能力、自我意愿、机体对药物的耐受性。预防机会性感染的用药，不同CD4水平使用药物种类不同。快速启动时间，依据患者的状态及医疗机构检查条件确定（1、3、7、14、21、28天工ART药物种类包括核昔类反转录酶抑制剂（NRTlSl非核昔类反转录酶抑制剂（NNRTIs、蛋白酶抑制剂（PISl整合酶抑制剂（INSTIs1融合抑制剂（FISlCCR5抑制剂、衣壳抑制剂。总体来说，新型药物安全性好，脏器毒性小，但整合酶的抑制剂对代谢的影响比较明显。03、目前常用的治疗方案传统方案：TDF+3TC+EFV/NVP;AZT+3TC+EFV/NVP/KLT（克力芝）；ABC+3TC+EFV/NV

6、P/KLT（克力芝新单片制剂方案：绥美凯、捷扶康、必妥维。二联疗法：3TC+DTG,转化治疗方案。新药组合方案：TDF+3TC+RPV,适合VL低于10万，或者EFV不耐受者;TAF+3TC+EFVNVPKLTDTGRALo对于病情较重，胃肠道功能差的患者，可使用静脉药物、肌注药物。四、非HIV/AIDS定义性疾病的筛查与处理ART治疗过程中会出现各种非HIV/AIDS定义性疾病（NAD）,包括代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾功能及骨骼异常、炎症性自身免疫性疾病，以及非AIDS定义性肿瘤,会影响患者生活质量和远期预后，MDT治疗模式是今后治疗的重要策略。抗艾滋病药物副作用的发生也普遍存在。01

7、、ARV药物毒副作用分类即刻威胁生命的毒副作用：潜在的致命性毒副作用，包括过敏性休克、Steven-Johnson综合征、Fanconi综合征、免疫重建炎性反应综合征。急性或短暂副作用：发生在开始治疗的前几个月内，如消化道反应、睡眠障碍、过敏皮疹、贫血、抑郁等，可以影响抗病毒治疗的依从性。慢性或长期副作用：治疗过程中任1可阶段都可能发生，长期接受治疗的患者容易出现，也可影响抗病毒治疗的依从性，如代谢紊乱、心血管系统、肝肾毒性、肌肉骨骼、脂肪重新分布等。02、相关毒副作用的处理血脂异常转换策略：LPV/r转换为其他ARV;加用策略：LPV/r加降脂药物。抗病毒治疗出现肝毒性的处理原则转氨酶低于5

8、倍正常上限，胆红素低于2.5倍正常上限，为肝功能一级或二级，需查找原因或药物的相互作用，可继续抗病毒治疗，并密切监测肝功能；转氨酶达5-10倍正常上限，胆红素达2.5-3.5倍正常上限为肝功能三级，需停药；转氨酶高于10倍正常上限,胆红素高于5倍正常上限为肝功能四级,需停药,并保肝住院治疗；肝衰竭患者如治疗无效需肝移植治疗。ART治疗期间需严格禁酒。肾功能不全的ART治疗方案TDF可导致急性肾衰竭、Fanconi综合征等致命副作用，因此，有基础肾功能不全的患者（肌酊清除率50mlmin）不建议使用TDF;合并HGB80gL者，不选用AZT;血脂升高者，尽量不使用蛋白酶抑制剂克力芝。在治疗过程中

9、需监测肾功能，及时调整治疗方案。AIDS/H1V感染者合并骨病的治疗：BMD降低者（BMDT评分-2.5）;FRAX评分20%;无脆性骨折。治疗方案可暂时不变给予足够钙剂800mgd及维生素D800-1OOOlU、改变生活方式（锻炼以维持体重和增强肌肉）；监测DXA、血钙及血磷：1-2年监测一次。骨质疏松者（BMDT评分-2.5）;FRAX评分20%;无脆性骨折。调整治疗方案：停用TDF,在以上BMD降低患者治疗室出上，应用双磷酸盐:阿伦磷酸（alendronicacid）10mgqd（早餐前30分钟服用）;理来臃酸（Zolendronicacid）静脉注射4mg,每年4次或1次。ART治疗：

10、一线方案：骨密度降低者采用TDF+3TC+EFV/NVP,骨质疏松者采用AZTABC+3TC+EFV/NVP;二线方案：将EFV换为克力芝或DTGlIART治疗过程中DDI管理由于患者存在多种基础疾病，需要应用多种药物，药物相互作用（DDI）可降低ART治疗疗效，产生额外毒副作用，降低安全性及患者依从性，因此ART治疗需要个体化给药，选择药物方案需要无相互作用或DDI最小的药物。常见合并症影响DDI的情况：结核病药物：利福霉素类与NVP、EFV、TAF相互作用明显；丙肝用药：多种药物均有；降脂药：贝特类较常见，他汀类较多见（瑞舒伐他汀较小）；降糖药：双服类多见、胰岛素少见；神经精神用药：多种药

11、物均存在；抗感染药物：抗真菌药物伏立康嘤常见，两性霉素B与TDF同时损害肾脏。对于合并机会性感染的患者，需根据抗感染方案选择或调整ART方案。丙肝治疗的B/F/TAF.DTG/ABC/3TC与目前纳入医保的三种DAA方案均无显著DDIoB/F/TAF.DTG/ABC/3TC与常用降压药、他汀类调脂药间无DDIso合并糖尿病的HIV感染者需谨慎使用二甲双肌。B/F/TAF.DTG/ABC/3TC与常见抗肿瘤药物、常见非处方药物DDIs较少。DDI的临床管理主要原则：联合用药时注意DDIs高风险人群，规避或合理管理DDIso小结ART治疗随着科技进步、药物种类增多而逐渐优化，治疗方案及管理模式也随着社会条件改善而改变.新的ART治疗药物让患者能长期存活，HIV感染者生活质量改善是现在的要求。ART治疗中副作用及NAD管理将是长期面临的问题，MDT诊疗将是今后的诊治方向，规范化治疗及管理才能保证HIV/AIDS患者长期有质量的生活。