压力性损伤管理制度（新）.docx

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1、七、压力性损伤风险评估与报告制度（修订）（-汴着预防为主的原则各病房对所有新入或转入的患者须按照Braden评分表认真做好压力性损伤风险评估。1、首次Braden评分12分，暂不做持续评估记录。2、Braden评分412分，提示患者有发生压力!伤的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次）若连续评估3次Braden评分均12分，即可不再做继续评估记录。3、患者病情发生变化，出现新的危险因素时，需及时进行再次评估并记录。（二）根据压力性损伤风险评估识别出患者存在的危险因素，积极采取相应的防范措施，预防压力性损伤的发生。1、Braden评分在16-2

2、2分患者，须加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，预防压力性损伤发生。2,Braden评分413-15分的压力性损伤中危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班3,Braden评分412分的压力性损伤高危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班。4、Braden评分HO分的压力性损饬高危患者，填写难免性压力性损伤申报表，按流程上报。必要时可申请院内护理会诊。（三）对压力性损伤高危患者应加强管理，护士长督查护理措施的落实情况并进行效果评价，护理部和科护士长随时进行抽查防范措施的落实情况。（四）一旦发现压力性损伤，无论是院内发生还是院外带入，在24小时内填写皮肤压力性损伤登记上报表，经科室护士长审核后上报大

3、科和护理部。大科和护理部的质控人员24小时内到科室核查并指导采取处置措施，避免压力性损伤加重并促进好转愈合。（五）填写压力性损伤观察评估表，密切观察皮肤变化，及时评估并记录。（六）当患者转科时，将观察评估表或监控记录交由所转科室继续填写，患者出院时压力性损伤观察评估表随病历归档保存，压力性损伤监控记录上交护理部。（七）发生压力Iaffl伤的科室应主动上报，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理，并纳入护士长、病区当月质控及绩效考核。（八）各病区要定期组织科室人员对科内的压力性损伤和难免性压力性损伤患者的管理进行讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。八、难免性压力性损伤申报管理制度（修订）（一）患者

4、入院时均应进行压力性损伤风险评估，重点加强对卧床、手术时间4小时、低蛋白水肿、营养不良、大小便失禁、意识障碍、躯体移动障碍等患者的筛查，及时发现压力性损伤高危患者，凡符合难免性压力性损伤申报条件的需于24小时内请大科护士长及伤口护理小组会诊，会诊确认难免性压力性损伤后，24小时内书面报告护理部（节假日报告护理总值班）。（二）申报条件须同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为Braden评分10分；其他条件含：意识障碍、高龄（270岁）、血清蛋白30矶、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。（）申报程序：由责任护士根据申报条件填写傩免性压力伽伤申报表），所在科室护士长审核后请大科护士长和2

5、名以上伤口护理小组成员会诊，会诊老师核查后在难免性性压力恤伤申报表上签字确认，并指导采取护理措施。即：责任护士评估填表-护士长审核一科护士长、伤口护理小组会诊、确认T艮护理部。（四）若遇疑难、特殊病例或有争议时，请科护士长会诊后根据需要确定是否请护理部、伤口专科护士共同会诊。属进行沟通，告知风险，取得理解和配合，同时持续进行动态评估（每周至少2次），避免压力性损饬发生。（六）患者转科时，认真进行交接并将相关资料随同患者移交至转入科室继续填写。患者出院时，由责任护士记录压力性损伤转归情况，所在科室护士长审核后上报护理部，其相关资料归入病历保存。（七）对难免性压力性损伤实行护士长一大科一护理部三级

6、监控，护士长对难免性（八）难免性压力性损伤患者住院期间一旦发生压力性损伤，按照压力性损伤风险评估与报告制度执行。九、压力性损伤诊疗与护理规范（修订）（一）定义压力性损伤（PI）是指由于强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下软组织的局限性损伤。通常发生在骨隆突处,但也可能与医疗器械或其他物品有关。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织自身条件的影响。（二）IMM压力性损伤是多因素相互作用的结果，但在骨隆突处受压是造成压力性损伤的主要因素。主要分为外源性、内源性因素。外源性因素产生于软组

7、织上的机械力（包括压力、摩擦力、剪切力）、潮湿刺激，内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性（包括年龄因素、运动性因素、营养因素和组织灌注等）（三）好发部位任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压力性损伤。压力性损伤多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时好发于：枕骨隆突、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、舱尾部及足跟处，尤其好发于艇尾部。2、侧卧位时好发于：耳廓，肩峰，肘部，健骨，股骨粗隆，膝关节的内外侧及内、外踝处。3、俯卧位时好发于：面颊、前额、下颌、耳廓、肩部、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足背、趾等

8、处。4、坐位时好发于：坐骨结节。（四）压力性损伤高危人群1、年龄大于65岁，持续卧床时间4小时，且需要他人协助翻身者。2,身体衰弱、营养不良者。3、罹患神经系统疾病者。4、肥胖、水肿、疼痛、大小便失禁者。5、偏瘫、截瘫、四肢瘫等躯体移动障碍者。6、发热者。7、石膏固定者。8、使用镇静剂者。（五）压力伽伤分期：2019版低力性损伤的预防和治疗：1嗣改蜀娥将压力性损伤分为4个分期和2个阶段，强调了2个特殊的类别：1期、2期、3期、4期、深部组织损伤、不可分期，特殊类别包括器械相关性压力性损伤（按以上国际分期）和粘膜压力性损伤（无分期）。1期：受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤完整，有指压不变

9、白的局限性红斑（解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常）深肤色人群可能会出现不同的表现，受压部位颜色不同于周围皮肤组织，可能有疼痛、硬结、麻木、热或凉等表现。2期：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不褪色，表皮常有水泡形成，表现为一个完整或破溃的水泡，具有疼痛感，也可表现为真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。3期：表皮水泡破溃，全皮层缺损，可显露出潮湿红润的创面，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行窦道，有黄色渗出液流出，

10、感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4期：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，脓性分泌物增多，有臭味，通常会有潜行窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）。严重者可引起骨髓炎、脓毒血症或败血症，危及患者生命。深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血袍；伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展成为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最好的治疗，也可能快速发展成为深层组织的破溃。不可分期：全皮层砌，伤口床被腐肉（黄色棕褐包灰包褐色）和域焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。医

11、疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）:由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤形状与器械形状一致。黏膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。（六）压力僚1伤处理原则：局部治疗为主、辅以全身治疗。1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗:（1）1期压力性损伤：去除危险因素，恰当有效地采取防护措施，促进血运。完全减压；加强翻身，可采用气垫床、泡沫床、压力性损伤贴等减压工具；选择大于病变面积2-3Cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。（2）2期压力伽伤：保护新生上皮组织，预防

12、感染，防止感染是本期的治疗关键。继续采取减压措施，减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；直径5mm的水泡在无菌操作下剪开泡皮并充分引流；生理盐水冲洗伤口或泡皮下创面，保持伤口周围皮肤干燥；渗出液较少时选择大于病变面积23Cm的水胶体敷料,渗出液较多时，选择泡沫敷料覆盖;根据伤口情况更换敷料及换药。(3)3期压力出5 :清除腐肉;减少死腔；促进肉芽组织生长；预防和控制感染。继续采取减压措施，用生理盐水清洗伤口，根据伤口情况更换敷料及换药;伤口有较多黄色坏死组织覆盖时，可使用既具有吸收能力又具有清创作用的敷料，如水凝胶（清创）、藻酸盐或美盐，有感染者使用银离子敷料，刮去或剪除腐肉；经过上述处理

13、，伤口床变红色后，使用水胶体或薄的泡沫敷料促进伤口愈合。（4）4期压力懒a伤：清除焦痂或腐肉；保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉；减少死腔；控制感染。继续采取减压措施，用生理盐水清洗伤口，根据伤口情况更换敷料及换药；外科清创，使用水凝胶敷料保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉；无感染、有焦痂、渗液少时，使用水凝胶+水胶体；无感染、渗液多时，使用水凝胶、藻酸盐、美盐；渗液多、有感染者使用藻酸盐+银离子敷料+无粘边泡沫敷料或纱布（禁忌封闭治疗）；肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后使用水胶体或泡沫敷料；对大面积深达骨骼的压力性损伤，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压力性损伤病程，减轻患者痛苦；感染的创面应采集

14、分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。(5)深部组织损伤期：保护局部，防止继续受压；密切观察发展趋势。继续采取减压措施；局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水泡，可按2期压力性损伤处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按3期、4期压力性损伤处理。(6)不可分期：清除焦痂和腐肉。完全减压；生理盐水清洗伤口，根据伤口情况换药；外科清创；难切除的焦痂和腐肉，可用刀片在表面画“v”或“#痕迹，使用水凝胶自溶清创；伤口处理与3期、4期压力性损伤方法相同。对于3、4期压力性损伤和不可分期的伤口主要进行彻底清创、去除坏死组织、减少感染机

15、会，有助于准确评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。(七)护蜂施1、健康教育：对患者及家属、护工和护士等进行健康教育是成功预防压力性损伤的关键所在。让患者、家属、护工和护士了解皮肤损害的原因、危险性和压力性损伤的预防措施及方法。护士与患者和家属一起作出共同的评估，制订个人压力性损伤预防方案，让患者与家属变被动为主动，积极参与自我护理。2、避免局部长期受压：间歇性解除压力是有效预防压力性损伤的重要措施。增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间，必要时使用气垫床、泡沫床垫等。协助患者取舒适体位以减少摩擦力和剪切力。3、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折；对大小便失禁者、呕吐者或多汗者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。4、促进局部血液循环：避免对局部发红皮肤进行按摩，定期为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥。5、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或营养支持疗法。6、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。7、正确选择和使用新型敷料，防范和治疗压