医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案.docx

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1、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案（20XX年）XX市人民医院20XX-01-01修订医疗质量与安全是医院发展之本。为了不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，立足于我院实际情况，制定本方案。一、总体目标通过科学、全面的质量管理，建立职责明确、相互协调的质量保证体系和正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，提高服务水平和工作效率，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展和持续改进。二、建立健全医疗质量与安全管理组织1、成立院科两级医疗质量与安全管理组织我院有健全的质量管理体系，院长是第一

2、责任人。实行院科两级质量管理架构，院级质量管理组织：包括各级质量管理委员会及其所属职能科室。（1）医院设立医疗质量与安全管理委员会（决策层），医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，下属9个委员会（控制层），分别由主管副院长担任主任委员。护理部及主要临床、医技科室和药学部负责人组成。医疗质量与安全管理委员会主要职责包括：负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药学质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制定，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖

3、惩办法，落实奖惩制度。（2）各临床、医技科室设立质控小组（执行层）由科主任、护士长、质控员等人组成，科主任是科室质量与安全管理第一负责人。质控小组主要职责包括：制定科室质量与安全管理工作计划和工作制度，并组织实施和落实，完善各项工作记录:对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。(3)医院质量与安全管理委员会成员主任：副主任：委员：办公地点：医疗质量控制科(4)医院质量与安全管理委员会主要职责1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；2

4、、组织开展医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布质量管理信息；3、制订本院医疗质量持续改进计划并组织实施；4、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；5、按照卫生计生行政部门有关要求报送本院医疗质量管理相关信息；6、其他医疗质量管理有关工作。2、健全三级质量监督考核体系健全医院医疗质量管理委员会医务科、医疗质量控制科、护理部、医院感染科等行政职能部门以及科室质控小组，形成三级质量监督、考核体系。3、建立健全医疗质量管理组织包括医院管理委员会、医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和

5、护理质量管理委员会，安全生产管理委员会等分别负责相关事务和管理工作。三、医疗质量与安全管理内容（一）健全规章制度1、建立健全和严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。3、医技科室要建立标本签收、查对

6、、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。(一)加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法护士条例规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容.4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室质控小组应定期组织本科人员学习卫生法律法规、

7、规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基、三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医务人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。(三)实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、抓好六个重点，确保医疗质量和医疗安全。(1)重点制度落实：医疗护理核心制

8、度、告知制度和诊疗常规。(2)重点科室：急诊科、高风险的临床科室和近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷的科室。(3)重点人群：新分配(调入)、及进修人员和问题个人。(4)重点时间：节假日、工作特别忙或闲时。(5)重点情况：危重病人多或本院职工本人情绪波动。(6)重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进.3、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。(四)建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核。(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质

9、量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基能力和三严作风。(3)职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量管理委员会、医疗质量控制科要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5)各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技科室、药学部、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价C3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分

10、析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制科上报质控月报表。(2)医疗质量管理委员会定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在质量管理会议上通报。(3)医务科、医疗质量控制科、护理部、院感办、医保办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施，并将质控奖惩结果通报全院。（五）建立医疗质量管

11、理奖惩制定制定医疗质量管理相关规定和奖惩办法，医疗质量检查考核结果与科室、个人的奖金、绩效奖金、管理奖、职称晋升、年度考核、评先评优、劳动聘用等挂钩，与干部选拔任用结合。四、医疗质量管理与控制目标（指标）1、临床医疗医疗质量管理与控制指标（45个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门1病床使用率293-100%信息科2平均住院日W12天信息科3择期手术患者术前平均住院日W3天信息科4住院患者危重比20%信息科5三、四级手术率220%信息科6住院死亡率8%信息科7住院手术患者住院死亡率/信息科8重点疾病总例数/信息科9非计划重返手术室发生率同比下降或合理质控科10重点疾病重返类：出院14天内再

12、住院率同比下降或合理信息科11重点疾病重返类：出院30天内再住院率同比下降或合理信息科12重返类：出院30天内再住院率同比下降或合理信息科13门诊与出院诊断符合率90%信息科14住院危重患者抢救成功率280%信息科15临床主要诊断、病理诊断符合率295%信息科16单病种质量监测Z医务科17临床路径标准入组率50%医务科18临床路径标准入组完成率270%医务科19甲级病案率90%,无丙级病历质控科20病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%质控科21患者出院后，住院病历在5个工作日之内回归病案科达90%信息科22患者病情评估率、上级医师对100%质控科诊疗方案核准率23医疗核心制度落实

13、率100%质控科24各科检查申请单合格率90%质控科25对实施手术、麻酵、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续100%100%质控科质控科26患者身份查对落实率100%质控科27危急值”报告制度与处置率100%质控科28涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%质控科、护理部、手术室29有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，手术核查、手术风险评估执行率100%质控科、护理部、手术室30手术离体组织送检率100%质控科、护理部、手术室31清洁手术切口甲级愈合率297%信息科32医务人员洗手正确率295%院感科33医院感染现患

14、调查实查率296%院感科34医院感染发生率10%院感科35手术部位感染率同比下降或合理院感科36清洁手术切口感染率1.5%院感科37手术后并发症发生率同比下降或合理院感科38法定传染病报告率100%院感科39国家基药使用率225%质控科40药品收入占医疗总收入比例40%质控科41住院患者抗菌药物使用60%质控科42落实各类手术（特别是1类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定，I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药物使用率W30%质控科43接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率力30%院感科44抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下质控科45出院患者满意度290%信访办2、麻醉科医疗质量管理与控制指标（1个）序号妄疗质量管理与控制指标目标监管部门1.麻醉死亡率0.02%信息科麻醉科3、医技部门医疗质量管理与控制指标（11个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门L血、尿、便常规检查、心电图、影响常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟90质控科2生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间W6小时力90%质