低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识2024.docx

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1、低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识2024摘要经括约肌间切除术（ISR）是针对低位直肠癌的极限保肛术式，准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼，是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而，目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家，通过借鉴国内外最新指南及研究证据，结合国内实际情况，制定了低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版），从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述，以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。经括约肌间切

2、除术（intersphinctericresection,ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，在专业化的结直肠外科中心严格把握适应证的情况下，可取得满意的疗效。然而，关于ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面，仍未充分阐明，国内仍缺乏相应的专家共识。中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织集合国内专家，通过借鉴国内外最新指南及大量研究，并结合国内实际情况，制定了经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版），以期对我国低位直肠癌ISR的临床实践提供指导意见。本共识制定步骤为：（1）工作组成员撰写共识内容及主要观点（推荐意见）及文献证据收集；（2）举行

3、专家会议对全文主要观点提出修改意见，并进行无记名投票，主要观点通过率超过80%为通过；（3）总负责人根据专家意见及表决结果修改全文，发至各位专家，得到认可后为初定稿；（4）初定稿在专家组中讨论、修改，最后通过后为终稿。本共识证据级别及推荐强度评定见表1（，I&*!#WvLH七W倚*g,zM*nntravHZX* * i#Rtit Htt 1IH言：幅喷离|痴庶福福.瞬虢：iBasa.Ntaar*K；Ha.NtKAifttMtfR24afWM.*B!UtKBJ（IM9i*il.Mt*IMK4HMMHlltfWMNfMAttftMMMI*tMiMIIIl正咿内绊奴四Ma*ia的乂4/11.行止中血

4、11111内奸m为11的臭41：.城收位血“11*叮*底11及*4*由*1A.肛管前正中直肠纵肌与内外括约肌及直肠尿道肌的关系；1B.肛管后正中直肠纵肌与内外括约肌的关系；1C.冠状位直肠纵肌的延续与盆底肌及尿生殖横膈的关系推荐意见2:裂孔韧带(hiatalligament)为封闭直肠与直肠肛提肌裂孔的平滑肌纤维结构，需切断裂孔韧带才能顺利进入括约肌间隙。ISR的理想平面位于直肠纵肌与外括约肌间。推荐强度：强推荐，证据质量：1B,专家组投票赞同率：98.1%(53/54)3.直肠尿道肌：为直肠纵肌在前列腺尖水平向尾侧腹侧发出的平滑肌束，是肛提肌裂孔水平直肠前方的主要结构。其解剖结构特点：（1）

5、在相当于直肠的会阴曲水平，该肌束向腹侧附着于尿道膜部，将直肠会阴曲向腹侧牵拉，参与维持肛直角（II这是经腹会阴联合切除术（abdomino-perinealresection,APR）vISR或经肛全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision,taTME）经会阴分离时不慎损伤直肠或尿道膜部的解剖学基础【1273）。（2）向两侧发出肌束填充于坐骨海绵体肌和肛提肌内侧的广泛区域，并与上述肌群的横纹肌纤维相交。（3）向尾侧紧邻肛门外括约肌深部上缘。（4）直肠尿道肌由神经血管束（neurovascularbundle,NVB）海绵体部发出的细小分支直接供应，此外，

6、海绵体神经亦穿经该肌束口叫故该肌束切断过程中常易损伤海绵体神经。（5）其大部分肌束在会阴深横肌（为横纹肌纤维）背侧，与之毗邻。（6）定义争议：在传统解剖学概念中，直肠尿道肌常与会阴体相混淆1。在肛提肌裂孔水平，直肠前方无肛提肌结构，取而代之的是直肠尿道肌和其尾侧相毗邻的肛门外括约肌深部H*该区域即为传统的会阴体区域。（7）临床意义：ISR经腹入路沿邓氏筋膜（Denonvilliersfascia）后间隙分离至前列腺尖，则直肠前方的外科平面消失。经会阴入路分离时，应先分离后方，从两侧向前方分离，最后以前列腺为标记，逐次分离并靠近直肠前侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组

7、织，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免直肠破裂和尿道膜部损伤（1A推荐意见3:直肠尿道肌为直肠纵肌在前列腺尖水平向尾侧腹侧发出的平滑肌束，是肛提肌裂孔水平直肠前方的主要结构，参与维持肛直角。经腹途径在直肠前方分离超过前列腺尖部时停止。经会阴入路分离时,建议先分离后方，从两侧向前方分离，最后以前列腺为标记，靠近直肠前侧切断直肠尿道肌，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免直肠破裂和尿道膜部损伤。推荐强度：强推荐，证据质量:ICf专家组投票赞同率：98.1%（53/54）4.神经血管束（NVB）:由来自盆丛的混合神经和来自骼内动脉的血管支混合而成，其末梢支支配阴茎海

8、绵体，维持男性的性功能，特别是勃起功能口叫其解剖学特点和临床意义：（1）走行于直肠前外侧（直肠的截石位10点与2点方向），聚集而成海绵状盘绕，在男性,从头侧至尾侧，分为精囊腺部、前列腺部和海绵体部。（2）在精囊腺水平，NVB走行在两侧邓氏筋膜前方与精囊腺的前外侧，与邓氏筋膜的关系密切，故直肠前侧方分离时，在精囊腺尾部应及时内拐，并在距双侧精囊腺底部上方至少05Cm处倒U型离断邓氏筋膜，防止该水平NVB损伤口叫对位于直肠后方的早期肿瘤，在肛提肌裂孔水平以上分离，可行完全保留邓氏筋膜的全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcisionrTME）o（3）前列腺部位于直肠前外侧（直肠固有

9、筋膜前方，即邓氏筋膜后间隙）、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小三角空间内，在前列腺底和前列腺中部水平与直肠系膜关系最为密切P叫术中应将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。此外，NVB前列腺部发出内括约肌神经，在肛提肌上缘水平直肠前侧方穿过括约肌间隙和直肠壁纵肌，支配内括约肌21。（4）海绵体部：该水平NVB发出海绵体神经穿经直肠尿道肌（相当于尿道膜部水平），支配阴茎海绵体U7L其临床意义见直肠尿道肌部分。推荐意见4:NVB对于维持男性的性功能、特别是勃起功能具有重要意义。在男性患者，直肠前侧方分离至精囊腺尾部需及时内拐，并在距双侧精囊腺底部上方至少0.5Cm处倒U型离断邓

10、氏筋膜，防止该水平NVB损伤。对位于直肠后方的早期肿瘤，在肛提肌裂孔水平以上分离，可行完全保留邓氏筋膜的TMEo推荐强度：强推荐，证据质量：1C,专家组投票赞同率：100.0%（54/54）5.内括约肌神经支配和肛门直肠反射：肛门节制排便的括约肌包括内括约肌和外括约肌，外括约肌是骨骼肌受体神经支配，通过两侧阴部神经分出的直肠下神经来支配肛门外括约肌的运动并负责齿状线以下的感觉；而肛门内括约肌是平滑肌，受自主神经支配，由来自双侧盆丛的分支支配，同时负责齿状线以上的感觉。完整的盆腔自主神经网络包括下腹神经（交感神经）、盆腔内脏神经（副交感神经）和盆腔神经丛，腹下神经和盆腔内脏神经的分支混合形成的神

11、经网络即为盆腔神经丛。含交感神经和副交感神经纤维的盆腔神经丛发出上、下两组神经，上组神经在邓氏筋膜前方呈扇形散布支配远端输尿管、膀胱、输精管、精囊和前列腺（男性）或阴道（女性）。下组即NVB,起源于盆腔神经丛的前下缘，在肛提肌（外侧）、直肠（背侧）和前列腺（腹侧）之间的三角形间隙中运行，最终分成肛门内括约肌神经和海绵体神经。海绵体神经起自于NVB的前上方部分，穿过会阴体止于前列腺和海绵体的顶点；而肛门内括约肌神经起自于NVB的后下方部分，在肛门直肠交界处正上方的直肠前外侧壁（肛提肌表面靠近括约肌裂孔平卧位2点和10点处），穿透直肠纵肌后，进入内外括约肌间隙。进入间隙后，肛门内括约肌神经已无肉眼可见形态。免疫组织化学检测显示，内外括约肌间隙内的脂肪组织富含交感和副交感神经纤维，这些神经纤维沿联合纵肌靠近内括约肌侧下行，并一直延伸到联合纵肌下部，在下行过程中，肛门内括约肌神经发出纤维直接进入内括约肌2,在功能方面，肛门内括约肌提供大部分肛门静息压力，虽然其肌源性张力是内在产生的，但放松和调节取决于自主神经活动。