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1、临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范目录1.测体温(口表)操作常见并发症预防及处理2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理3、口服给药操作常见并发症预防及处理4、口腔护理操作常见并发症预防及处理5、鼻词护理操作常见并发症预防及处理6、氧气吸入操作常见并发症预防及处理7、导尿术操作常见并发症预防及处理8、雾化吸入操作常见并发症预防及处理9、胃肠减压操作常见并发症预防及处理10、膀胱冲洗操作常见并发症预防及处理12、心电监护操作常见并发症预防及处理13、微量泵操作常见并发症预防及处理14、输液泵操作常见并发症的预防及处理15、吸痰法操作常见并发症预防及处理16、洗胃法操作常见并发症预防及处
2、理17、皮内注射法操作并发症预防及处理18、皮下注射法操作并发症预防及处理19、肌肉注射法操作并发症预防及处理20、静脉注射法操作常见并发症预防及处理21、静脉输液操作常见并发症预防及处理22、浅表静脉留置针常见并发症的预防及处理23、静脉留置针常见并发症的预防及处理25、静脉输血操作常见并发症预防及处理26、胰岛素注射操作常见并发症的预防及处理1、测体温(口表)操作常见并发症预防及处理体温表破损1、预防(1)护士测体温前,检查体温表的质量。(2)患者神志清者,叮嘱患者不要说话、勿咬破。(3)患者神志不清者,测腋温或肛温,有人看管。2、处理(1)检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。(2)立
3、即报告护士长。(3)嘱患者漱口、吐出。(4)如有吞入,立即给患者吞服蛋清、牛奶等,食粗纤维蔬菜。2、保护用具使用操作常见并发症的预防及处理措施(一)、床档碰伤肢体、床档断裂1、预防(1)护士每班检查床档功能。(2)患者肢体与床档之间用软枕隔挡,以保护患者肢体。(3)教会患者家属正确使用床档,确保安全。2、处理(1)报告护士长、医师。(2)按医嘱对患者碰伤肢体进行检查,必要时拍片,明确诊断。立即报修。(二)、约束带过紧,肢体淤血,皮肤破损1、预防(1)密切观察约束部位的血液循环。(2)使用约束带,必须垫衬垫。(3)注意约束松紧。2、处理(1)报告护士长、医师。(2)立即松开约束带,有专人看护。(
4、3)按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。3、口服给药操作常见并发症预防及处理口服给药是最常用、最方便,又比较安全的给药方法,药物经口服后被肠道吸收入血液循环,从而达到局部治疗和全身治疗的目的。但因口服给药吸收慢,故不适用于急救,另外对意识不清,呕吐不止,禁食等患者也不宜用此法。(一)、给药对象、药品及给药时间错误1、原因(1)给药前未对患者进行有效评估:a.不了解患者的病情及治疗目的;b.不熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用;c.不了解患者的药物过敏史。(2)未严格根据医嘱给药或盲目执行医嘱。(3)未严格执行三查七对原则。(4)未对患者进行有关药物知识的宣教。(5)未及时观察患者服药后的
5、反应。2、临床表现给药对象、药品及给药时间的错误不仅会使药品达不到治疗效果,还会带来一些副作用,影响患者的康复,甚至危及生命。3、预防及处理Q)给药前评估:a.患者的意识状态、病情及目前治疗情况.b.患者是否适合口服给药,有无口腔、食道疾患,有无吞咽困难,是否存在呕吐等。c.患者的心理及对治疗的合作程度。&患者的药物过敏史等。(2)严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行。(3)认真查对患者腕带及相关信息,严格执行三查七对,若患者提出疑问,护士要认真听取,重新核对,确认无误后方可给药。(4)告知患者服药目的及注意事项,强调遵医嘱按时、安全、正确服药的重
6、要性;协助患者服药时,须等待患者服药后方可离开。(5)如患者需同时服用几种液体药物,在更换药物品种时,需洗净药杯。(6)对鼻饲的患者须将药研细,用水溶解后从胃管内灌入;灌药前、后均应注入适量温开水。(7)患者服药后注意观察服药后的效果及不良反应。(8)当患者有疑问时,应虚心听取,并重新核对无误后向患者耐心解释。4、口腔护理操作常见并发症预防及处理(一)、口腔黏膜损伤及牙龈出血1、原因(1)擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴,止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈,尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人,更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。(2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时,使用开口器方法欠正确或
7、力量不当,造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。(3)漱口液温度过高,造成口腔黏膜烫伤。(4)患有牙龈炎、牙周病的病人,操作时触及患处易引起血管破裂出血。2、临床表现口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成;凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。3、预防和处理(1)为病人进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是对放疗及血液病病人,防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器,对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。(2)操作中加强对口腔黏膜的观察,发生口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔液、味喃西林或0.1%2%双氧水含漱.溃疡面用西瓜霜等喷敷,必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将t艮尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每
8、日34次,抗感染效果较好。(3)若出现口腔出血者,可采用局部止血,如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗,如肌内注射(安络血或止血敏),同时针对原发疾病进行治疗.(5)漱口液应温度适宜,避免烫伤口腔黏膜。(二)、窒息1、原因(1)为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时,棉球过湿或遗留在口腔内,漱口液流人或棉球进人呼吸道内,导致窒息。(2)有义齿的病人,操作前未将其取出,操作时脱落入气管,造成窒息。(3)为躁动、行为素乱病人进行口腔护理时,因病人不配合操作,造成擦洗的棉球松脱,掉入气管或支气管,造成窒息。2、临床表现病人呼吸困难、缺氧、面色发绢,严重者出现
9、面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止。3、预防和处理(1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时,应采取侧卧位,擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每次一个,并在操作前、后清点棉球数量,防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。(2)询问及检查病人有无义齿,如为活动义齿,操作前取下存放于冷水杯中。(3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作,最好取坐位.(4)如病人出现窒息应及时处理,迅速有效清除吸入的异物,及时解除呼吸道梗阻。(5)如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻,先用粗针头在环状软骨下12c
10、m处刺入气管,以争取时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必要时行气管切开术解除呼吸困难。(三)、吸入,性肺炎1、原因多发生于意识障碍的病人,因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。2、临床表现病人可出现咳嗽、咳痰、气促等,若病人神志不清,吸入时常无明显症状,12h后可发生高热、呼吸困难、发绢等,两肺闻及湿啰音,严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。3、预防和处理(1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时,禁忌漱口,应采取侧卧位,棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。(2)病人气促、呼吸困难时,可给予氧气吸入。(3)根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治
11、疗,并结合相应的临床表现采取对症处理:高热可用物理降温或用小量退热剂;咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。(四X口腔感染1、原因Q)引起口腔黏膜破损,口腔黏膜及牙龈出血的原因,如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等,可继发口腔感染。(2)口腔护理不彻底,尤其是颊粘膜皱爨处不易清除干净,成为细菌生长繁殖的场所。(3)口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。2、临床表现口腔感染分型标准:轻度:溃疡发生在舌前1/2处,独立溃疡少于3个,溃疡面直径0.3cmo无渗出物,边缘整齐,有疼痛感,可进低温饮食;中度:舌体有多处溃疡,大小不等,溃疡直径0.5cm,可融合成片,并见炎性渗出物,边缘不规则,
12、有浸润现象,疼痛厉害,常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴烧灼感,舌肌运动障碍进食严重受限。3、预防和处理(1)找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因,严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定。(2)认真仔细擦洗口腔及齿健,以病人口腔清洁为标准。(3)注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、出血、糜烂等.做好口腔清洁卫生,清醒病人使用软毛刷,血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙,可用漱口液含漱.根据口腔感染情况选用不同的漱口液。(4)易感人群进行特别监护,如老年人、鼻饲等病人,护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理.(5)加强营养,增强抵抗力。鼓励病人进食,营养且易消化
13、的食物,避免进食坚硬或纤维较多的食物。(6)溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔,溃疡较深广者除加强护理外,局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦,以加快溃疡恢复。疼痛致进食困难者,局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛;针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。(五)恶心、呕吐1、原因操作时需子、棉签刺激喉部,引起恶心、呕吐。2、临床表现恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉,并伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等;呕吐则是部分小肠的内容物,通过食管逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分肠内容物。3、预防和处理(1)擦洗时动作轻柔,避免触及咽喉部,引起恶心
14、。(2)运用止吐药物。5、鼻饲护理操作常见并发症预防及处理(一)腹泻I、发生原因(1)大量鼻饲液进入胃肠道时,刺激肠蠕动,使流质食物迅速通过肠道,导致腹泻。(2)由于大量使用广谱抗生素,使肠道菌群失调,并发肠道霉菌感染而引起腹泻。(3)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等,均可引起病人腹泻。(4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受,使用部分营养液易引起腹泻。胃内食物经贲门、食管、口腔流出,误吸至气管,可致吸入性肺炎,甚至窒息,是较严重的并发症之一。1、原因(1)衰弱、年老或昏迷等病人,吞咽功能障碍,贲门括约肌松弛,较易发生液体返流,误吸至气管。(2)病人胃肠功能减弱,如大面积烧伤后病人反应
15、差,胃排空延迟,易发生液体返流等并级(3)鼻饲的速度注入过快,一次注入量过多,胃内容物潴留过多,腹压增高引起返流。2、临床表现鼻饲过程中,病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速,咳出或经气管吸出鼻词液。吸入性肺炎者,可出现体温升高,咳嗽,肺部可闻及湿性啰音和水泡音。3、预防及处理(1)卧床病人鼻饲时应抬高头300450,病情容许时,可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内吸入物,并抽吸胃内容物,防止进一步返流。(2)选用管径适宜的胃管,注意鼻饲量及灌注速度,可用逐次递增鼻饲量的方或采用输液泵控制以匀速输入。(二)、氧中毒氧为生命活动所必需,但0.5个大气压以上的氧对任何细胞都有毒性作用,可引起氧中毒。1、原因临床上在氧疗中发生氧中毒较少见,一般认为在安全的压力时程阈限内是不会发生的,但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的病人可能易于发生。吸氧持续时间超过24h,氧浓度高于60%,如此长时间、高浓度给氧,肺泡气和动脉氧