2023慢性足踝疼痛的诊疗思路——疼痛类型.docx

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1、2023慢性足踝疼痛的诊疗思路疼痛类型疼痛是足踝疾病常见症状，慢性足踝疼痛除了导致患者行动能力下降外还伴随情绪及睡眠障碍，进一步降低了患者生活质量。慢性足踝疼痛的病因复杂，正确的诊断是治疗的关键。针对病因，综合全面的治疗措施可以缓解疼痛，可提高患者的活动能力及生活质量，改善心理健康。疼痛是继脉搏、血压、呼吸、体温之外的第五大生命体征。国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为与组织损伤或潜在组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感体验，当疼痛持续或反复超过正常组织愈合的时间（一般是3个月）时被定义为慢性疼痛。足踝是人体最重要的骨结构之一，负责支撑人体的重量和运动，足踝疼痛会影响患者的生活和活动。长期

2、的足踝疼痛，可能改变患者行走或站立姿势和步态，进而导致脊柱和其他关节问题。足踝疼痛可能是急性的，也可能是慢性的。急性足踝疼痛通常是由于创伤、扭伤或其他外伤引起的，而慢性足踝疼痛可由多种因素引起，如慢性关节炎、肌肉或韧带损伤、神经损伤、肿瘤、代谢性疾病等，因此正确的诊断是治疗慢性足踝疼痛的关键。慢性疼痛可导致人体多器官系统功能紊乱，影响免疫系统而增加恶性疾病发生的概率,同时还可导致或伴随抑郁障碍、焦虑障碍及睡眠障碍等心理障碍。慢性足踝疼痛患者因行动能力下降还会导致自我评价降低，会引发社交和情感问题，进一步降低患者的生活质量。综合全面的治疗措施，目标不仅是缓解疼痛,还有预防并发症和防止症状加重，改

3、善心理健康和提高生活质量。慢性足踝疼痛如何分类？按照国际疾病分类第十一修订本（ICD-Il）分类慢性骨骼肌肉疼痛（1）慢性原发性足踝疼痛：指足踝肌肉、骨骼、关节或肌腱的慢性疼痛,伴有明显的情感障碍（焦虑、愤怒、沮丧或抑郁情绪）或功能障碍（干扰日常活动和社交入慢性原发性足踝疼痛由生物、心理和社会等多因素共同导致，如不明原因的足底疼痛。（2）慢性继发性足踝疼痛：指足踝骨骼、关节、肌肉、肌腱或相关软组织的慢性疼痛，因局部或全身病因引起的骨骼、关节、肌肉、肌腱和相关软组织的持续伤害感受性刺激，也可与深部躯体损伤有关。疼痛可能是自发的或由运动诱发的，如扁平足、高弓足引起的跟痛症，外翻引起的转移性跖骨痛以

4、及痛风引起的足踝关节疼痛。慢性术后或创伤后足踝疼痛指因手术或组织损伤（包括烧伤在内的各种创伤）而产生的剧烈疼痛，疼痛持续时间超出组织愈合时间，即在手术或组织创伤后至少持续3个月。如截趾后的慢性疼痛、踝关节置换术后的慢性疼痛。神经病理性足踝疼痛末梢神经病理性疼痛,如莫顿神经瘤；中枢神经病理性疼痛，如腰椎间盘突出症引起的足底疼痛、脑卒中后足部疼痛;周围神经病理性疼痛,如踝管综合征、腓总神经卡压、坐骨神经痛；其他神经病理性疼痛，如复杂区域疼痛综合征。慢性癌，住足踝痛慢性癌症相关性疼痛是指由原发癌症本身或肿瘤转移所致的疼痛(慢性癌性疼痛)或癌症治疗引起的疼痛(慢性癌症治疗后疼痛)，如慢性癌性足踝痛是由

5、足部骨肿瘤造成的足部慢性疼痛，这类疼痛须与由共病引起的疼痛相鉴别。按照解剖部位分类(1)皮肤：可见皮损,如跖疣、足轴裂、鸡眼、糖尿病足部溃疡。(2)软组织：包括筋膜、韧带、跟骨脂肪垫、肌肉肌腱等部位，一般负重时疼痛明显。足底筋膜炎的主要症状是晨起踩地时明显疼痛。踝夕M则副韧带疼痛多数由损伤引起，主要是扭伤，当活动或者拉伸损伤部位时，疼痛通常会加剧。跟骨脂肪垫萎缩主要是在表面坚硬的物体上行走时疼痛明显。足部肌肉疼痛产生的原因是肌肉损伤、自身免疫反应等导致肌肉组织血流减少、肌肉痉挛和激痛点形成等，疼痛往往与活动和负重有关，如跟腱炎、腓骨肌腱病变。(3)骨骼：骨骼疼痛通常呈现隐痛、刺痛或钝痛，引起骨

6、骼疼痛最常见的原因是骨折和骨肿瘤。(4)关节：创伤和病变通常会导致关节僵硬和疼痛，足部关节因周围软组织薄弱常呈现肿胀感。疼痛程度可能从轻微到严重，在活动关节时会加重,且关节活动明显受限。炎症是引起关节疼痛的常见原因，如骨关节炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风、附骨窦综合征等。(5)神经：神经疼痛的特点是针刺、烧灼及异物感，疼痛范围不以关节、骨骼、肌肉为界，可以是神经支配区域疼痛，如跟内侧神经卡压、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛，也可以是肢体节段性疼痛，如糖尿病性周围神经病变、复杂区域疼痛综合征及红斑肢痛症。(6)血管或淋巴管：足部发凉或发热、皮温下降或升高、皮肤颜色改变，活动后疼痛或者静息痛，可出

7、现间歇性跛行和肿胀/如糖尿病性周围血管病变、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎及丹毒。(7)全身疾病：风湿性免疫疾病、痛风、糖尿病等均可引发足部病变且出现疼痛症状。按照疼痛性质分类根据疼痛的神经生理学机制，可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和(或)二者并存的混合性疼痛。(1)伤害感受性疼痛：一般是指组织损伤所致的疼痛，如肌肉、骨骼、皮肤或内脏等受到损伤以后引起的疼痛，疼痛的性质多表现为锐痛、胀痛,负重行走时疼痛明显，如踝关节骨关节炎、骨折、痛风、踝外侧副韧带扭伤等Il(2)神经病理性疼痛：是指躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致的疼痛，包括周围和中枢神经病理性疼痛，疼痛的特点为自发性疼痛(SPOntane

8、。USPain,在没有任何夕M先、损伤性刺激的情况下局部或区域可出现疼痛痛觉超敏(allodynia,疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛,也叫触诱发痛)痛觉过敏(hyperalgesia,指对正常致痛刺激的痛反应增强I患者的疼痛性质不完全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见，可有感觉异常(paraesthesiasI感觉迟钝(dysesthesias)瘙痒感或其他一些不适的感觉，如莫顿神经瘤、踝管综合征。(3)混合性疼痛：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛并存，如糖尿病足、夏科氏关节病

9、按疼痛的原因分类躯体性疼痛躯体性疼痛主要因器质性病因导致的疼痛。根据疼痛的病理生理机制，躯体性疼痛分类如下。(1)炎性：疼痛较局限，炎症区域多有肿胀或压痛。免疫源性：多有肿胀，疼痛部位可以是足部关节和肌腱或足跟，可以出现全身多部位疼痛或双足疼痛，足部疼痛是有些疾病早期的甚至唯一的症状，实验室指标阳性，如类风湿关节炎、血清阳性脊柱关节炎、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎；组织源性：单一部位疼痛或伴有红、肿、热等症状，如感染性疾病、痛风、关节退变、足底筋膜炎、创伤或手术后疼痛；神经源性：疼痛在局部，除了红、肿、热外,还有痛觉过敏、感觉异常、感觉迟钝以及自发痛，如糖尿病足相关疼痛、骨关节炎疼痛、癌性疼痛

10、。(2)应力过高性：夕阍引起的转移性跖骨痛，扁平足、高弓足引起的足底筋膜疼痛。(3)神经病理性：周围神经相关神经痛，由周围神经病变导致，如踝管综合征、跖神经瘤、糖尿病性周围神经病变；中枢神经相关神经痛,由脑或脊髓病变导致，如腰椎间盘突出症引起的足踝部疼痛；自主神经相关神经痛，由交感副交感神经病变导致，如下肢的复杂区域疼痛综合征(CRPS),因胫神经含有大量自主神经的成分，因而足踝部神经损伤也可引发反射性交感神经营养不良(RSD),发病率与其他部位的CRPS相当。(4)癌性：包括一系列不同病理生理改变引起的疼痛，包括早期的炎性疼痛，随着病情进展会出现感觉神经与交感神经损伤引起的神经病理性疼痛、骨破坏和骨痛，同时伴随情绪改变。(5)缺血性：病理生理改变包括血管、肌肉等结构功能变化，进而导致血管狭窄、组织缺血、水肿、功能障碍等，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性周围血管病变。(6)反射性疼痛(牵涉痛):非组织损伤部位出现疼痛感，腰椎疾病的躯体牵扯痛可向足部放射，疼痛特点是深在而弥散，通常位于受累神经支配区界限内。心因性疼痛(躯体化症状)无器质性病因或无足够器质性病因导致的疼痛，主要与精神心理因素密切相关.