中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南重点内容.docx

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1、中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南重点内容摘要牛奶蛋白过敏常见于婴幼儿，是由牛奶蛋白引起的异常免疫反应，发病机制可分为IgE或非IgE介导，亦或两者混合介导。目前我国已有多项牛奶蛋白过敏的专家共识，但这些共识均未对IgE和非IgE介导的牛奶蛋白过敏进行区分。鉴于两者在临床上有着明显不同，且婴儿时期非IgE介导的牛奶蛋白过敏更为常见，故中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会组织1用消化、过敏/免疫、皮肤、营养和儿童保健专业专家，针对非IgE介导的牛奶蛋白过敏类型、临床特征、诊断和营养干预，参考国际指南并结合我国临床实践制定了本指南。本指南的建议更适合基层医师的理解口实践

2、，涉及非IgE介导的牛奶蛋白过敏问题共7大类42条建议。关键词牛奶蛋白过敏；指南；非IgE介导；婴儿；诊断；营养干预牛奶蛋白过敏(cowsmilkproteinallergy,CMPA)常见于婴幼儿,是一种由牛奶蛋白引起的异常免疫反应，其发病机制可通过IgE或lgE介导，亦或两者混合介导。因诊断方法不同，各地报道的CMPA发病率也有所差别。文献报道，全球CMPA的发生率为2.5%3.0%1-2,国内报道03岁婴幼儿CMPA发生率为0.83%3.50%30因IgE介导的牛奶蛋白过敏(IgEmediatedcowsmilkproteinallergy,IgE-CMPA)表现为进食后出现症状的时间短

3、2,并可参考过敏原检测,故容易判断；而非IgE介导的牛奶蛋白过敏(non-IgEmediatedcow,smilkproteinallergy,non-IgE-CMPA底现为进食后出现症状的时间不固定且较长f2,又缺乏实验室辅助诊断手段，故较难判断，往往需要通过试验性膳食回避-口服食物激发(experimentaldietaryavoidance-oralfoodchallenge,EDA-OFC)来明确诊断。普遍共识牛奶蛋白EDA-OFC阳性的患儿，牛奶蛋白皮肤点刺试验(skinpricktest,SPT)阳性或能检测到牛奶蛋白特异性IgE(specificIgE,slgE)者为IgE-CM

4、PA,牛奶蛋白SPT阴性或检测不到牛奶蛋白SlgE者为non-IgE-CMPA4-60目前我国已有多项涉及CMPA的专家共识，如2011版婴幼儿食物过敏诊治建议72013版中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议6和2017版食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识81这些共识均对CMPA的发生、临床表现、诊断及治疗进行了相关描述，但均未就IgE-CMPA和non-IgE-CMPA进行区分，鉴于IgE-CMPA和non-IgE-CMPA在临床上有着明显不同，并且婴儿时期non-IgE-CMPA更为常见，故本指南由中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会组织儿科消化、过敏/免疫、皮肤、营养和儿童保健专

5、业专家，筛选相关文献对non-IgE-CMPA的类型、临床特征、诊断和营养干预，参考国际指南并结合我国临床实践做出了相应诊治建议。本指南的建议更适合基层医师理解和实践，简称为中国牛奶过敏基层医师指南(China-milkallergyinprimarycareguidelines),又称C-MAP指南。本指南涉及non-IgE-CMPA问题共7大类42条建议。所有建议推荐的原则，除了根据文献的等级外，采用了专家投票方式进行等级推荐。专家参照2001年英国牛津循证医学证据分级和推荐意见强度91相关指南推荐的强度和自我临床实践中的经验进行等级确定，最终以专家多数意见作为建议的等级推荐(附录1I1、

6、non-IgE-CMPA相关疾病类型及特征1.1non-IgE-CMPA疾病谱(图1)non-IgE-CMPA与IgE-CMPA疾病谱明显不同。受累的器官主要以消化道和皮肤为主。在婴儿期，消化道受累包括了器质性病变和功能性胃肠病，而皮肤受累多以特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)为主10-111.2不同类型non-IgE-CMPA的临床特征(表1)特别需要注意的是，食物蛋白诱导的各种肠道病变的判断，其中食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(foodprotein-inducedenterocolitissyndrome,FPIES)少见、严重113-14;食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠

7、炎(foodprotein-inducedallergicproctocolitis,FPIAP)多为母乳喂养,且以血便为主12-13;食物蛋白诱导的肠病(foodprotein-inducedenteropathy,FPE)较少见,以反复腹泻、小肠吸收功能降低为主,严重时可伴有生长发育迟缓152、婴儿non-IgE-CMPA与IgE-CMPA的临床表现、鉴别和分度病史采集是判断CMPA的重要依据，不同机制介导的CMPA存在着明显不同的特征，不论是在进食牛奶蛋白后到出现症状的时间以及喂养方式和临床表现均有一定差异。一般婴儿non-IgE-CMPA临床表现多以胃肠道受累为主，皮肤表现往往以AD为

8、主，且基本不会引起呼吸道受累5r16o而婴儿IgE-CMPA往往以皮肤受累为主,表现为急性红斑、风团和血管性水肿为主，且可表现出呼吸道症状17s一般纯母乳喂养的婴儿呼吸道受累少见。根据临床表现可将CMPA分为轻中度过敏和重度过敏，但non-IgE-CMPA和IgE-CMPA的分度依据不同。重度与轻中度non-IgE-CMPA的区分不是以临床表现的轻重为依据，而是以是否因过敏造成了营养不良（如血红蛋白、白蛋白降低）和生长发育障碍，或以消化道是否存在病理性的病变为依据。而重度与轻中度IgE-CMPA的区分则是以是否存在严重的过敏反应,如呼吸困难（如喉头水肿）或过敏性休克等为依据5,183、Non-

9、IgE-CMPA相关婴儿功能性胃肠病诊断婴儿功能性胃肠病包括婴儿肠痉挛（表现为哭闹和易激惹I胃食管反流、功能性腹泻和功能性便秘等17,19-201临床上在判断这些症状是否与CMPA有关时存在一定困难。一般的原则为：不以单纯存在某一功能性胃肠病来考虑其与CMPA的相关性，而是以是否伴随有其他相关的CMPA的症状进行综合考虑21LCoMiSS评分是欧洲建立的一种CMPA相关症状的认知工具,可帮助临床医师进行早期CMPA的诊断190鉴于我国生活习惯和方式的不同，在临床实践中发现CMPA的婴JU艮难达到CoMiSS评分推荐的12分标准22,且对基层医师来说短暂的就诊过程也不易做出评分。因此本指南在Co

10、MiSS评分基础上进行了改良，使其在婴儿功能性胃肠病与CMPA相关性的判定上更为简单易行本指南non-IgE-CMPA与婴儿功能性胃肠病的相关性评分强调是否伴有腹泻、血便、AD和呼吸道症状来进行评分，血便单项评分3分，其余每项评分13分，总计最高为12分。建议功能性胃肠病的婴儿评分应达到4分或以上才能考虑与CMPA的相关性，但最终的诊断仍以EDA-OFC结果为准“4、轻中度non-IgE-CMPA的诊断流程(图2)4.1EDA-OFCnon-IgE-CMPA的诊断依赖于详细病史(包括饮食记录体格检查以及EDA-OFC的反应12,17但单纯的病史和体格检测不能诊断non-IgE-CMPA,并且n

11、on-IgE-CMPA也无可参考的标准实验室诊断方法，因此最终诊断应以牛奶蛋白EDA-OFC结果为准。4.1.1试验性膳食回避(experimentaldietaryavoida-nce,EDA)的时间膳食回避可明确慢性胃肠道症状和AD对饮食控制的反应。膳食回避牛奶蛋白后，过敏症状显著改善所需的时间，一般在消化道受累的情况下，急性FPIES可在数小时内呕吐和腹泻显著改善，而慢性FPIES需要数天内呕吐和腹泻才能显著改善；FPIAP粪便中可见的血液需要在几天内消失；FPE的症状通常需要14周才能消失；而胃肠道的黏膜修复和双糖酶活性恢复则可能需要几个月的时间23;AD症状的明显改善可能需要26周2

12、4L因此EDA的时间推荐为26周，而全程CMPA的膳食回避时间原则上不能少于6个月，且年龄越小建议回避的时间越长，一般需要回避至912月龄4-5JS4.1.2口服食物激发(oralfoodchallenge,OFC)IgE-CMPA需要在医院有急救条件的情况下进行OFC21(方法可见相关指南X轻中度non-IgE-CMPA可在家里做家庭再引入的OFC25(附iMAP指南-配方奶喂养再引入牛奶蛋白实例，见表51但是如果临床经验不足，无法从临床特征判断出IgE-CMPA或non-IgE-CMPA的情况下,必须是过敏原检测牛奶蛋白SlgE阴性且既往也未发生过速发型过敏反应的婴儿才可以进行家庭再引入的

13、OFC17I而重度non-IgE-CMPA的婴儿仍需在医院有急救条件的情况下进行OFC17,21牛奶蛋白EDA-OFC是诊断non-IgE-CMPA的唯一可靠方凌4,16-17但需要注意以下几点：(1)-般non-IgE-CMPA不能以EDA症状改善作为最终诊断的参考，一定要以EDA时症状改善、OFC时症状再现作为最终的诊断参考5;(2)non-IgE-CMPA在EDA时，不要求症状完全缓解，只要是症状明显改善即可考虑行OFC17,26;(3Jnon-IgE-CMPA行OFC时可能会受到过敏原的量和分子大小的影响，因此不能用煮沸的牛奶行OFC2514.1.3过敏原检测SPT和血清SIgE检测过

14、敏原仅对IgE-CMPA具有诊断参考价值，对non-IgE-CMPA不具有诊断参考价值6,16,27,即牛奶蛋白过敏原SPT和SlgE阴性者仍然不能排除non-IgE-CMPAo也不建议以特异性IgG和IgG4水平来诊断non-IgE-CMPA,也不能以单纯血中嗜酸性粒细胞增高作为诊断指标14,201如果临床表现和进食牛奶蛋白后症状出现的时间明确指向non-IgE-CMPA时，也可不做过敏原筛查21,274.1.4AD婴儿EDA-OFC结果判定non-IgE-CMPA所致的AD,EDA时应以特应性皮炎积分指数（SCORAD）评分来判断AD症状严重程度的改善（SCORAD评分下降210分）28o

15、症状改善后应进行OFC,并在OFC前和至少1624h后进行SCORAD评分来确定非IgE介导的湿疹反应。AD婴儿行OFC时应注意:（1）应在无症状的间歇期或皮疹稳定期进行，如果皮疹仅靠EDA没有达到稳定，则必须在开始OFC前加强局部治疗；（2）EDA-OFC期间，不应改变伴随治疗和个人环境因素；（3）如果无法避免外用激素，建议每日使用低效外用皮质类固醇激素并持续整个OFC过程28而其他抗炎药物、抗组胺药物或紫外线疗法不能同时使用e4.2母乳喂养儿CMPA的干预出生后纯母乳喂养是所有婴儿的首选。世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）建议纯母乳喂养至出生后6个月，之

16、后可继续母乳喂养至2岁或2岁以上，并辅以适当的辅食40不论是IgE-CMPA还是non-IgE-CMPA,母乳喂养的婴儿一般不建议停母乳。但考虑母亲饮食可能是导致婴儿产生过敏反应的原因，建议母亲行EDA-OFC,以观察婴儿过敏反应的情况。只有当母亲EDA时婴儿过敏症状明显改善，且母亲OFA时婴儿过敏反应再现才需要母亲持续的膳食回避。鉴于婴儿期食物过敏以牛奶和鸡蛋过敏的概率最高29,因此建议母亲行EDA时首先回避牛奶和鸡蛋，如果回避后症状改善不明显，再考虑其他食物过敏。另外，国外有提出考虑到母亲膳食回避，可能存在摄入营养不足会导致母亲和婴儿的营养不良，母亲也可以选择进食深度水解牛奶蛋白配方（extensivelyhydrolyzedproteinformula,eH