2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理.docx

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1、2023年肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理缩写词AASLD:美国肝病研究学会；ACLD:进展性慢性肝病；AVH:急性静脉曲张出血；BRTO:球囊阻断逆行性静脉闭塞术；CACLD:代偿进展期慢性肝病；CSPH:临床显著性门静脉高压；CTP:Child-Turcotte-Pugh评分；EQ:内镜下富基丙烯酸酯注射;EVL:内镜下静脉曲张套扎术;FHVP:肝静脉自由压；GV:胃静脉曲张；HE:肝性脑病;LSM:肝脏硬度测量；MELD:终末期肝病模型；MRE:磁共振弹性成像；NILDA:非侵入性肝病评估；NSBB:非选择性P受体阻滞剂；PH:门静脉高压；PHG:门静脉高压性胃病；PSWE:点

2、剪切波弹性成像；RCT:随机对照试验;SSM:脾脏硬度测量；TE:瞬时弹性成像；TEE:经食管超声心动图；WHVP:肝静脉楔压。I.指南的目的和范围美国肝病研究学会（AASLD）实践指导旨在整合最佳实践建议，用于识别门静脉高压（PHX预防首次肝脏失代偿、管理急性静脉曲张出血（AVH）,以及降低慢性肝病患者静脉曲张再出血风险。2007年AASLD发布了关于PH和食管胃静脉曲张管理的实践指导，2017年AASLD进行了更新，本文再次更新和新增了相关内容。最新的AASLD实践指导发布以来，国际专家在2021年10月召开的第七届Baveno共识会议中审查了几项重要随机对照试验（RCTs）以及个体患者数

3、据荟萃分析的相关数据。根据对相关研究的独立审查以及更新的专家共识，当前指导中最主要的变化涉及以下三点：（1）代偿进展期慢性肝病（cACLD）概念的理解，从肝硬化组织学或放射学的诊断要求转变为初始患者的风险分层；（2）通过非侵入性方法识别临床显著性门静脉高压（CSPH）;（3）支持改变模式，建议在发现CSPH时尽早使用非选择性P受体阻滞剂（NSBBs）治疗，以降低肝硬化失代偿的风险。更新的指导进一步探讨了未来潜在的PH药物治疗方案，阐明预防性使用TIPS在AVH中的作用，讨论了胃（贲门胃底）静脉曲张管理相关的最新数据，并提及了新的主题，如门脉高压性胃病（PHG）以及在进行经食管超声心动图（TEE

4、）和抗肿瘤治疗前的内镜检查。本实践指导并不关注作为PH并发症的腹水，因为最近在AASLD关于腹水和相关并发症以及PH血管原因的实践指导中对此进行了介绍。目前本实践指导仅针对成人PH,AASLD预计在未来对儿童肝硬化的管理提供指导。本部AASLD实践指导为预防和管理PH和静脉曲张提供了一种数据支持的方法。与AASLD的指南不同，后者是基于文献的系统性回顾、证据质量的正式评级和推荐力度的支持。相反，在AASLD实践指导委员会的监督下，本部实践指导由专家小组协商一致制定，并根据对该主题文献的全面审查和分析提供指导声明。II-指南声明1.卡维地洛被推荐作为治疗肝硬化患者PH的首选NSBB药物。2.卡维

5、地洛在开始治疗前2天仅睡前服用6.25mg,之后推荐的维持剂量为6.2512.5mg/天。维持剂量可以单次给药。合并动脉高压或心脏疾病的患者，需要进一步增加卡维地洛的剂量，以应对非肝病适应证。3.HVPG测量是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准。4.CSPH定义为HVPG10mmHgo5.在肥胖和NASH相关肝硬化的患者中,HVPG可能会低估门静脉压力。6.失代偿事件、内镜下食管胃静脉曲张、影像学上的门体侧支循环或肝外血流的存在，足以诊断CSPH07.通过TE测量的LSM（或存在已验证非TE方法的截断值）和血小板计数，可以无创诊断CSPHoLSM25kPa且不考虑血小板数值；或LSM值在2024

6、.9kPa且血小板计数150Kmm3;或LSM值在15-19.9kPa且血小板计数10mmi红色征，CTPB/C级），且有NSBBs禁忌或不耐受的患者，可考虑使用内镜下富基丙烯酸酯注射（ECI）进行一级预防。42.尚未出血的胃底静脉曲张患者，不推荐使用TIPS或BRTO（或相关的闭塞手段）来预防首次出血。43.胃静脉曲张出血或异位静脉曲张出血的患者，初步治疗应与食管静脉曲张出血的处理相同，包括使用血管活性治疗、抗生素治疗、保守输血治疗、以及在12小时内完成内镜评估。44.胃静脉出血或异位静脉曲张患者，应进行对比增强横截面成像，以确定门体侧支的解剖结构或静脉血栓的情况，从而指导治疗。45.急性胃

7、出血（G0V2/IGV1）或异位静脉曲张出血的患者，可考虑使用内镜下籥基丙烯酸酯治疗、TIPS或逆行静脉曲张栓塞/闭塞术作为首选治疗方案。当TIPS为禁忌时，优先选择逆行闭塞术。46.接受EQ作为主要治疗的患者在无禁忌证的情况下,建议加用NSBBS预防再出血。此外，应每24周重复一次内镜治疗直到完全闭塞，并应进行长期监测。47.由孤立性脾静脉血栓引起出血的GV患者，应考虑行脾切除术、脾静脉支架置入术或脾动脉栓塞术。48.超过轻度PHG患者应被认为患有CSPH,因此应考虑使用预防性NSBBs防止失代偿；这种干预措施还可以预防严重PHG引起的出血性并发症或缺铁性釜血。49.严重PHG引起的急性出血

8、，应考虑使用25天的血管活性药物治疗（例如生长抑素、生长抑素类似物奥曲肽或特利加压素；见表5）,剂量与用于静脉曲张出血时一致。50.推荐使用NSBBs预防PHG和PH相关性息肉的再出血。51.若PHG出血患者接受NSBBs治疗后，仍需依靠输血治疗维持，则应考虑放置TIPS。52.HCC患者AVH和肝脏失代偿的防治原则应与非HCC患者相同。53.在无禁忌证的情况下，NSBBs被推荐用于HCC合并CSPH（包括静脉曲张）患者进行VH的一级预防和失代偿预防。54.在轻度闭塞或恶性PVT的情况下，建议行上消化道内镜检查以探查食管胃静脉曲张的存在。若发现静脉曲张,推荐使用NSBBS或内镜套扎术；由于NSBBs（包括卡维地洛）在预防静脉曲张出血外还有其他益处，因此可作为首选。55.所有计划妊娠的肝硬化或非肝硬化PH患者，应在怀孕1年内接受上消化道内镜检查。56.未经筛查的肝硬化或非肝硬化PH妊娠患者，应在妊娠中期尽早接受EGD检查。57.不建议肝硬化患者在TEE检查前进行常规的上消化道内镜检查。58.优先TIPS可以在仔细权衡手术潜在益处和手术相关的潜在危害（脑病、肝衰竭恶化）后，根据具体情况进行考虑。