老人带状疱疹及带状疱疹后神经痛的治疗和临床分享.ppt

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1、老年人带状疱疹及疱疹后神经老年人带状疱疹及疱疹后神经痛的治疗和临床分享痛的治疗和临床分享带状带状疱疹疱疹卫生部关于卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“疼痛科”诊疗科目的通知卫医发2007227号文件主要内容文件主要内容n 在在医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录(卫医发卫医发19941994第第2727号文附件号文附件1)1)中增加一级诊疗科中增加一级诊疗科目目“疼痛科疼痛科”，代码：，代码：“2727”。“疼痛科疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。n文件自二七年七月十六日起执行。文件自二七年七月十六日起执行。疼痛临床业务范围疼痛临床业务

2、范围慢性疼痛的诊断治疗慢性疼痛的诊断治疗 一、无名痛一、无名痛(unknown pain)指诊断不明确、科室归属不清的疼痛。相当指诊断不明确、科室归属不清的疼痛。相当多的无名痛，经过疼痛科医生的检查或诊断性治多的无名痛，经过疼痛科医生的检查或诊断性治疗，最后明确病因，得到有效治疗。疗，最后明确病因，得到有效治疗。二二、神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)如带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、糖尿病周围神如带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、糖尿病周围神经痛等经痛等。三、三、脊柱相关性疼痛脊柱相关性疼痛(pain associated with spine)四、肌筋膜疼痛综合征四

3、、肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain(myofascial pain syndrome)syndrome)五、五、四肢痛四肢痛(limps pain)六、复杂性区域疼痛综合征（六、复杂性区域疼痛综合征（CRPSCRPS）七、幻肢痛七、幻肢痛(phantom pain)(phantom pain)八、精神（心理）性疼痛八、精神（心理）性疼痛(psychogenic pain)(psychogenic pain)九、晚期癌痛九、晚期癌痛(advanced cancer pain)(advanced cancer pain)十、血管性痛十、血管性痛(vascular pain)(vas

4、cular pain)十一、术后痛十一、术后痛(postoperative pain)、分娩痛分娩痛(obstric pain)等等p药物治疗药物治疗p神经阻滞或注射疗法神经阻滞或注射疗法p物理治疗物理治疗p心理治疗心理治疗常用微创治疗方法常用微创治疗方法 小针刀疗法小针刀疗法 射频疗法射频疗法 臭氧疗法臭氧疗法 硬膜外腔镜硬膜外腔镜 脊髓电刺激镇痛技术脊髓电刺激镇痛技术 中枢靶控输注系统（吗啡泵）置入术中枢靶控输注系统（吗啡泵）置入术 立体定向脑内靶点毁损镇痛术立体定向脑内靶点毁损镇痛术老年人带状疱疹神经痛的老年人带状疱疹神经痛的治疗和临床分享治疗和临床分享一、重视诊断及鉴别诊断一、重视诊断

5、及鉴别诊断典型病例分享典型病例分享急性带状疱疹疼痛属于混合性疼痛急性带状疱疹疼痛属于混合性疼痛1.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-3402.Johnson，et al.BMC Medicine.2010(8)373.Anne Louise,et al.The Journal of Pain,2008(9)1:S10-S18急性带状疱疹可导致神经损伤，引起含神经病理性疼痛成份的混合性疼痛1n病毒的复制和免疫反应，破坏神经组织2n受侵害的神经节出现急性炎症、出血、坏死3n大多数急性带状疱疹患者，在受神经节支配的皮肤区域出现中至重度疼痛2多达90%带状疱疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常为

6、中至重度3混合性疼痛：含有神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛成分二、老年人急性带状疱疹疼痛的治疗二、老年人急性带状疱疹疼痛的治疗p 药物治疗药物治疗p 神经阻滞神经阻滞p 物理治疗物理治疗药物治疗药物治疗u抗病毒药物抗病毒药物u辅助药物辅助药物u神经病理性疼痛治疗药物神经病理性疼痛治疗药物药物治疗药物治疗NePNeP新进展新进展p 随着神经病理性疼痛发病机制的研究不断深随着神经病理性疼痛发病机制的研究不断深 入入 ，国际上已明确提出一、二、三线治疗药物。，国际上已明确提出一、二、三线治疗药物。p 2010 2010年国际疼痛学会（年国际疼痛学会（IASPIASP）推荐钙离子通道）推荐钙离子通道调节

7、剂加巴喷丁调节剂加巴喷丁/普瑞巴林、三环类抗抑郁药等普瑞巴林、三环类抗抑郁药等为一线治疗药物。为一线治疗药物。p 2010 2010年英国国立卫生与临床研究所（年英国国立卫生与临床研究所（NICENICE）指）指南推荐南推荐普瑞巴林作为中枢或外周普瑞巴林作为中枢或外周神经病理性疼痛神经病理性疼痛的治疗药物。的治疗药物。国际疼痛学会(IASP)神经病理性疼痛药物治疗综述2010年3月发表于Mayo Clin ProcRobert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14神经病理性疼痛诊疗流程神经病理性疼痛诊疗流程英国英国NICE指南指南(20

8、10)推荐的推荐的NeP的治疗方案的治疗方案 阿米替林阿米替林 普瑞巴林普瑞巴林 度洛西汀度洛西汀如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：或联合应用其他药物：应用阿米替林未达目标，应换用应用阿米替林未达目标，应换用/联用普瑞巴林联用普瑞巴林如二线治疗疗效不佳，应考虑：如二线治疗疗效不佳，应考虑：口服曲马多或联合应用二线药物口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗一线一线治疗治疗推荐推荐二线二线治疗治疗推荐推荐三线三线治疗治疗推荐推荐普瑞巴林

9、是唯一被批准用于普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物中枢和外周神经病理性疼痛的药物阿米替林阿米替林未批准用于神经病理性疼痛未批准用于神经病理性疼痛度洛西汀度洛西汀批准用于糖尿病神经痛批准用于糖尿病神经痛米帕明米帕明未批准用于神经病理性疼痛未批准用于神经病理性疼痛利多卡因利多卡因(外用外用)批准用于带状疱疹后神经痛批准用于带状疱疹后神经痛去甲替林去甲替林未批准用于神经病理性疼痛未批准用于神经病理性疼痛普瑞巴林普瑞巴林批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛批准治疗中枢和周围神经病理性疼痛曲马多曲马多批准用于中重度疼痛批准用于中重度疼痛神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症神经病理性疼痛

10、推荐治疗药物批准的适应症(2010年年3月月)起效快：服药第起效快：服药第2 2天即可有效降低疼痛评分天即可有效降低疼痛评分效果强：显著降低疼痛评分、提高疼痛缓解程度效果强：显著降低疼痛评分、提高疼痛缓解程度不良反应：眩晕、嗜睡、口干不良反应：眩晕、嗜睡、口干普瑞巴林是治疗老年人急性带状疱疹疼痛的安全、普瑞巴林是治疗老年人急性带状疱疹疼痛的安全、有效的主要药物之一有效的主要药物之一老年人带状疱疹后神经痛的老年人带状疱疹后神经痛的治疗和临床分享治疗和临床分享PHNPHN是老年人带状疱疹最常见的并发症是老年人带状疱疹最常见的并发症1.Philip A,Thakur R.J Palliat Med.

11、2011 Jun;14(6):765-732.Johnson RW,McElhaney J.Int J Clin Pract.2009 Sep;63(9):1386-913.Bennett GJ,Watson CP.Pain Res Manag.2009 Jul-Aug;14(4):275-824.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:348 欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1 PHN的发病率随年龄增长而增加，40%50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN,而70岁以上发病率高达75%2-3其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18

12、%-48%PHNPHN独立的危险因素独立的危险因素年龄年龄:年龄越大，发生PHN的可能越大性别性别:女性更易发生PHN疱疹出现前有前驱性疼痛疱疹出现前有前驱性疼痛急性带状疱疹疼痛的强度急性带状疱疹疼痛的强度:疼痛越剧烈，发生PHN的可能越大皮损严重程度皮损严重程度:水泡越多，皮损范围越广，发生PHN可能越大其它其它:皮损区感觉异常;体液及细胞免疫水平Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:310典型病例分享典型病例分享椎管内椎管内注药注药药物药物治疗治疗介入介入治疗治疗局部局部治疗治疗物理物理治疗治疗PHN的治疗的治疗1 1周内快速起效周内快速起效,疼痛评分显著缓解疼痛评分显著缓解,睡眠障碍睡眠障碍显著显著改善改善 普瑞巴林普瑞巴林150mg,300mg/d150mg,300mg/d显著缓解疼痛且呈剂量依赖性显著缓解疼痛且呈剂量依赖性不良反应：眩晕、嗜睡、口干、外周水肿不良反应：眩晕、嗜睡、口干、外周水肿用药体会：小量开始用药体会：小量开始,夜晚服起夜晚服起,逐渐增量逐渐增量,缓慢停止缓慢停止普瑞巴林是有效缓解普瑞巴林是有效缓解PHNPHN疼痛、同时显著改善疼痛、同时显著改善PHNPHN患者睡患者睡眠质量的安全、有效的主要药物之一眠质量的安全、有效的主要药物之一