支气管哮喘指南（精品） .ppt

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1、支气管哮喘支气管哮喘哮喘的定义哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、肥大细胞、嗜酸嗜酸性粒细胞性粒细胞和和T淋巴细胞）淋巴细胞）和细胞组分参与的和细胞组分参与的气道慢性炎症性气道慢性炎症性疾病。疾病。DEFINITION Definition of Asthma 支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种炎性细胞炎性细胞参与的气道参与的气道慢性炎症。慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性哮喘的本质是气道慢性变应性炎症炎症 InflammationCells:eosinophil,mast cell,T cell(Th2),B cell,basophil,neutrophi

2、l and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection哮喘的本质哮喘的本质此此“炎炎”非那非那“炎炎”n Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主n 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗n Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n 抗生素抗感染治疗为主哮喘的定义哮喘的定义主要特征主要特征：慢性气道炎症慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生

3、，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。DEFINITION G INAlobal itiative for sthma美国国立心、肺、血液研究所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略WHO美国国立心肺和血液研究所(national heart,lung,and blood institute,NHLBI)于1994年、1998年和2002年三次召集国际哮喘病专家制定了global initiative for asthma(GINA)继2002年版全球哮喘防治创议(GINA)之后,4年来哮喘的基础与临床研究有了很大的进展,根据循证医学证据.2006

4、年11月13日正式公布了新版GINAGlobal Initiative for Asthma(GINA)2008年6月 1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日 世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day简简 介介世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day每年5月的第一个周二On World

5、 Asthma Day,May 6,2008,nearly 150 activities took place in 42 countries all over the world,spreading the word that You Can Control Your Asthma.Global Initiative for Asthma(GINA)MECHANISMS OF ASTHMADIAGNOSIS AND CLASSIFICATIONASTHMA MEDICATIONSDIFFERENTIAL DIAGNOSISASTHMA TREATMENTASTHMA MANAGEMENT A

6、NDPREVENTIONDEFINITION GINA内容概述八个部分n哮喘的定义n负担n危险因素(病因）n发病机制n诊断和分级n治疗n药物装置的使用n哮喘管理计划n哮喘研究建议n流行病学流行病学（Epidemiology）简简 介介哮喘是一种全球性的慢性疾患哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾全球：逾3亿亿哮喘患者哮喘患者（1%-30%)我国：我国：逾逾3千万千万哮喘患者哮喘患者(in China:0.5%5)哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势Background of asthma世界范围哮喘发病率平均每世界范围哮喘发病率平均每10年增加年增加50%哮喘的发病率和

7、死亡率病因和发病机制（Aetiology and Pathogenesis）NOT VERY CLEAR nGenetic factors nEnvironmental factors：Asthma-107719n遗传因素遗传因素：多基因遗传多基因遗传,家族聚集性。家族聚集性。atopy：特应反应性体质：特应反应性体质/过敏体质，过敏性过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的哮喘的病因病因 n环境因素Allergens （过敏原）Air Pollutants （空气污染）Respiratory infections （呼吸道感染）Exe

8、rcise （运动）Weather changes （天气变化）Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）etc.哮喘的哮喘的病因病因 Pathogenesis 发病机制1、免疫学机制免疫学机制（Immuno-reaction）2、气道炎症气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（、神经机制（Nerve machanism）Pathology发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出水肿形成 中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑

9、肌收缩肥大平滑肌收缩肥大/增生增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制和病理改变 炎症细胞炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说Pathogenesis 发病机制神经机制（神经机制（Nerve machanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺肾上腺素素能神经外，

10、还有非肾上腺素能非胆碱能（能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（）、一氧化氮（NO），以），以及收缩支气管平滑肌的介质，如及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。炎症过程炎症过程病理粘液腺增生粘液腺增生水肿水肿平滑肌肥大及收缩平滑肌肥大及收缩中性粒细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润嗜酸粒细胞浸润基底膜增厚基底膜增厚粘液栓粘液栓上皮脱落上皮脱落 正

11、常人正常人 哮喘患者哮喘患者临床表现临床表现 一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解 哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘 n咳嗽为唯一症状 n又称咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽）n 临床表现临床表现 二、体征：缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈

12、过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。实验室和其它检查实验室和其它检查Global Initiative for Asthma n第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1FEV1）FEV1FEV1占预计值占预计值%80%,FEV1/FVC70%80%,FEV1/FVC20%20%3.肺功能检查肺功能检查实验

13、室和其它检查n激发试验n （bronchial provocation test)n目的：测定气道反应性n吸入组胺或乙酰胆碱n适应症:FEV170%，非哮喘发作期n定性判断:FEV1下降20%-阳性n舒张试验n（bronchial dilation test）n目的：测定气流受限的 可逆 性吸入沙丁胺醇20分钟后n阳性：FEV1增加12%，且绝对值增加200mlLung functions diagnosis of asthma(PEF meter PEF predicted value 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20Measurements of lung function

14、 简易峰流速仪简易峰流速仪4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍 实验室和其它检查诊 断哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状Global Initiative for Asthma 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症

15、状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准分期 病情分级n分期:急性发作期n哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降n非急性发作期n（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2

16、SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 The steps of chronic persistent asthma分分级级 分度分度 喘息发作喘息发作 夜间发作夜间发作 日常活动日常活动 FEV1 PEF变异率变异率 或或PEF1 间歇发作间歇发作 1次次/w 2次次/m 不受限不受限 80%2次次/m 发作时受限发作时受限 80%20%1次次/w 发作时受限发作时受限 6080%2030%4 重度持续重度持续 症状持续症状持续 频繁频繁 受限受限 30%表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持