骨科脊髓损伤护理教学查房.docx

《骨科脊髓损伤护理教学查房.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科脊髓损伤护理教学查房.docx（18页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、脊髓损伤护理教学查房查房内容：脊髓损伤后高热及排尿异常的护理查房形式；三级查房查房地点：骨科关节病区参加人员：护士长、责任护士小程、卢护师、王护师、小方护师、李护士、朱护士、钱护士、纪护士、周护士、肖护士、进修陈护士、实习崔护士、实习赵护士护士长：各位同事，大家好，随着现代化交通工具的普及，高层建筑的增加，脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)患者日渐增多。据统计，我国目前大约有30万脊髓损伤患者，而且每年新增加大约2万例。脊髓损伤由于自主神经系统功能紊乱，对气温变化丧失调节能力,易产生中枢性高热，药物降温效果不理想，并且常遗留严重的残疾,包括运动功能丧失(瘫痪)、感觉障碍、膀胱

2、排尿功能紊乱，今天我们对患者王某进行一次脊髓损伤的床边教学查房，看一下此患者存在哪些问题，并进行指导，首先请责任程护士汇报一下病史。责任程护士：10床患者，王某，男，45岁，诊断是脊髓损伤伴全瘫。患者主诉Id前不慎从3楼阳台上摔下，当时立即感觉颈部疼痛，四肢感觉运动消失。为进一步治疗来我院门诊，MRI检查显示Cs6脊髓损伤。为行手术治疗于7月5日10:30平车推行入科，入院后给予一级护理，按瘫痪护理常规，半流，骨科气垫床，留置尿管,颈部两侧沙袋制动。患者四肢感觉运动障碍，尾舐部皮肤完整。入院时体温为388C,给予冰袋持续物理降温，酒精擦浴。于7月6日行颅骨牵引术。酒精滴针眼2/d0在完善各项术

3、前检查与准备工作后，于7月14日在全麻下行Cs-6椎体次全切除减压-钛网植入钢板内固定术，术后安全返回病房，给予一级护理，按瘫痪护理常规，禁食,心电监护，吸氧3L/min,颈部两侧沙袋制动，患者带回中心静脉置管15cm,置于右锁骨下静脉接镇痛泵在位，药液持续滴入，留置尿管一根在位，引流出黄清色尿液。遵医嘱给予抗炎药物卡洛欣4g,依可沙600mg静滴；脱水药物甘露醇静滴；营养神经药物弥可保5mg静滴；保护胃黏膜药奥美拉嘎80mg静推，以及补充营养药物。常规雾化吸入2/d。次日遵医嘱停心电监护及吸氧，改禁食为流质，患者体温在38.839.7C,根据膀胱充盈情况放尿及夹闭尿管，术后行中断尿培养，为阴

4、性；被动活动患者四肢关节和肌肉。术后第2天改为半流。今天为术后第3天，我认为此患者现在存在的主要护理问题为生活自理能力下降；体温异常；排尿功能障碍；有皮肤受损的危险等。护士长：现在我们听完责任护士的病史汇报，对病情有了基本的了解，下面我们简单地查看一下患者，患者王某的体温为38.839.7。C,他只盖薄薄的一层被单，现在我用手触摸王某的双侧腋下，感觉干燥无汗液，大家不妨来试一下（参加查房的人员逐一试过）。实习护士小崔：护士长，现在是7月份，天气这么热，患者双侧腋下居然没有一点汗，而且这么干燥，太奇怪了，我现在和这么多的教员站在一起感觉全身都在冒汗，更别说腋下了，衣服都有点湿了，难道王叔叔和我们

5、正常人的排汗有什么不同吗？护士长：小崔同学，你的问题问得太好了，这也是今天我们重点要探讨的问题之一，大家知道患者王某为C5-6脊髓损伤，这样的患者双侧腋下为什么没有汗液呢？卢护师：护士长，我认为这是因为我们人体出汗依靠汗腺泌汗,汗腺泌汗仅受交感神经支配。颈椎骨折致颈髓损伤后，出现脊髓休克期，损伤平面以下神经反射出现暂时性全部消失，交感神经支配汗腺泌汗的功能消失。另外，椎体骨折伴脊髓损伤后局部出血继而出现血肿，而交感神经位于椎体横突前方，受血肿刺激后交感神经出现麻痹,而汗腺是由交感神经所支配，汗腺泌汗的功能发生障碍，高位颈椎骨折致颈髓损伤后，造成肩部以下脊髓所支配皮肤区的汗腺发汗功能麻痹，不能通

6、过皮肤发汗来调节体温，所以我们会触摸到王某患者双侧腋下无汗。实习崔护士：卢教员，不好意思，你能给我们讲一讲，王叔叔因脊髓损伤无法泌汗那怎么反而引起了高热，这种高热是因为感染引起的吗？卢护师：王叔叔的这种高热不是感染引起的，他是因为损伤位置高，除颈椎头部以上皮肤可以泌汗外，头部以下皮肤汗腺麻痹不能泌汗，而体内热量持续产生，导致体内储热过多，引起了产热和散热的失衡，即产热大于散热，热量不能散发故王叔叔就出现了高热。护士长：好的，在卢护师的回答中提到了产热大于散热，为了明白这中间的关系，首先我们要明白机体是如何产热的?西王护师：我来讲一下机体的产热吧，其过程是由产热器官、产热形式和产热活动的调节三部

7、分组成。首先人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌，肝脏是人体内代谢最旺盛的器官，产热量最大，虽然在安静状态下骨骼肌的产热量不是很大，但骨骼肌的总重量占全身体重的40%左右，当剧烈活动时，其产热量可增加40倍。机体的产热形式是当机体处于寒冷环境中时，散热量显著增加，机体便通过战栗产热和非战栗产热2种形式来增加产热量以维持体温。战栗是指骨骼肌发生不随意的节律性收缩，非战栗产热又称代谢产热，主要以褐色脂肪组织产热。参与产热活动调节的有体液因素和神经因素。甲状腺素是调节产热活动最主要的体液因素，此外交感神经兴奋也可使产热增加。因热能来自物质代谢的化学反应，所以产热过程又叫化学性体温调节。实习崔护士：喔，从

8、王教员的回答中我明白了王叔叔虽然脊髓损伤了可是他的体液和神经因素还会继续产热，但是我们书上还讲过体内三大营养物质即脂肪、蛋白质及糖类代谢所释放的化学能，其中50%以上以热能的形式用以维持体温，也就是说王叔叔可以通过各种方法进行产热，是吗？护士长：小崔同学你讲的很对，我们了解了产热的过程，再看一看机体又是如何散热的呢？小李护士：我来回答机体的散热过程，人体的主要散热部位是皮肤，当环境温度低于人的体表体温时，体表皮肤可通过辐射、传导和对流以及蒸发等物理方式散热，所以散热过程又叫物理性体温调节,一小部分热能则随呼出气、尿、粪等排泄物而散发。护士长：你们回答得很好，那在了解了机体产热和散热后，我们的机

9、体又是如何使体温保持平衡呢？周护士：我来回答，机体为了保持正常的体温主要是通过温度感受器接受体内、外环境温度的刺激，经体温调节中枢的活动，相应地引起内分泌腺，骨骼肌、皮肤血管和汗腺等组织器官活动的改变，从而调整机体的产热和散热过程，使体温保持在相对恒定的水平。实习赵护士：周教员，你所说的体温调节中枢在机体的哪个部位,能不能给我们说一下呢？周护士：机体的体温调节的基本中枢在下丘脑，虽然从脊髓到大脑皮质的整个中枢神经系统中都存在参与体温调节的神经元，但在多种恒温动物中行横断脑干的实验证明，只要保持下丘脑及其以下的神经结构完整，动物虽然在行为方面可能出现障碍，但仍具有维持体温相对恒定的能力，这说明调

10、节体温的重要中枢在下丘脑。传统生理学认为，在下丘脑前部存在着散热中枢，而下丘脑后部则存在着产热中枢。两个中枢之间有着相互抑制的关系，从而保持了体温的相对稳定。体温的行为调节受下丘脑的控制，而体温调节中枢对体内外温度变化的反应，则取决于大脑对来自外周和中枢的多种温度感觉信息整合的结果。实习赵护士；谢谢周教员，我明白了。护士长：刚刚小崔护士说到了机体内三大营养物质代谢所释放的化学能，其中50%以上以热能的形式用以维持体温，那其余不足50%的化学能则载荷于ATP分子之中，经过转化与利用，最终也变成热能，并与维持体温的热量一起，由循环血液传送到体表并散发于体外。恒温动物之所以能维持相对稳定的体温，就是

11、因为在体温调节机构的控制下，产热和散热两个生理过程能取得动态平衡的结果，在前面小李护士回答的散热过程讲到了辐射、传导和对流以及蒸发等物理方式散热，能不能请大家来分别讲解一下呢？小李护士：好的，首先辐射是将热能以热射线（红外线）的形式传递给外界较冷的物体；传导是将热能直接传递给与身体接触的较冷物体；对流是将热能传递给同体表接触的较冷空气层使其受热膨胀而上升，与周围的较冷空气相对流动而散热。空气流速越快则散热越多。这三种形式发散的热量约占总散热量的75%,其中以辐射散热最多，占总散热量的60%。散热的速度主要取决于皮肤与环境之间的温度差。皮肤温度越高或环境温度越低，则散热越快。西小朱护士：接下来我

12、来回答蒸发，它是机体通过体表水分的蒸发而散失体热的一种形式，据测定，在人的体温条件下，每克水蒸发时可吸收058kcal的热量。常温下体内水分经机体表层透出而蒸发掉的水分叫做无感蒸发。其量每天约为100OmIo其中通过皮肤的600800ml;通过肺和呼吸道的200400ml,一般在环境气温升到2530时，汗腺即开始分泌汗液，叫做出汗或显汗一一可感蒸发，当环境温度升高到接近或高于皮肤温度时，蒸发便成了唯一有效的散热形式。出汗是人类和有汗腺动物在热环境中主要的散热方式。护士长：我们了解了机体的散热方式，将会为我们帮助王某的降温工作带来很大的帮助，产热和散热的是一个动态平衡：体温的稳定决定于产热过程和

13、散热过程的平衡。如产热量大于散热量时，体温将升高；反之，则降低。由于机体的活动和环境温度的经常变动，产热过程和散热过程间的平衡也就不断地被打破，经过自主性的反馈调节又可达到新的平衡，这种动态的平衡使体温波动于狭小的正常范围内,保持着相对的稳定。进修陈护士：护士长，我们医院以前收治的脊髓损伤的患者在送至医院Id就发生了高热，所以我也可以提出：体温异常一一高热的这条护理问题，是吗？护士长：是的，脊髓损伤平面越高，丧失汗腺功能皮肤的面积越大，发热出现的越早，体温也相对较高，除了因为交感神经麻痹，造成损伤平面以下脊髓所支配皮肤区的汗腺发汗功能丧失，不能通过皮肤发汗来调节体温造成高热，那还会有其他原因吗

14、？责任程护士：刚才我们前面已经复习到体温调节的中枢为下丘脑,脊髓的损伤致使传导通路受到损害，继而丧失调节功能，体内热量持续产生而下丘脑前部散热因脊髓受损受到障碍，导致体内储热过多引起高热，这也是患者王叔叔高热的另一重要原因吧！进修陈护士：现在是7月份，患者受伤时自然温度为38C,高于机体的体温，此时患者的机体只有通过进行蒸发这一散热方式，来保持体温的相对平衡，而此患者正因为小李护士分析的原因无法进行出汗，继而高热无法缓解。王护师：此患者体温的增高，加速了新陈代谢，热量的产生也不断增加。有数据显示，当体温每升高IC,产热就增加13%,而此患者散热功能障碍，故引起恶性循环。卢护师：我认为高热致脱水

15、从而发生水、电解质紊乱继发发热。护士长:通过大家的讨论再综合此患者，最高体温为39.7C,皮肤发红，触之有明显的热感且皮肤干燥，呼吸心跳加快，所以责任程护士提出的体温异常一一高热，这个护理问题完全是存在的，提出来也是合理的，既然患者表现为持续性高热，那高热的危害是什么？小李护士：高热可使代谢加快，耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，大脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复。护士长：我们知道了高热将会带给患者致命的打击，体温的恒定为解除脊髓压迫，减少患者的经济负担提供了有利条件，可提高

16、肢体功能的恢复率及恢复程度。所以在高热出现时我们应该积极采取哪些护理措施呢？实习赵护士：首先通过对流这一物理方式进行散热，将王叔叔放在安静、阴凉、空气流通良好的房间，维持室内温度在2030C,电扇吹风，减少盖被，可将下肢或胸部裸露，从而保证叔叔的休息。钱护士：可以通过传导进行降温，如用冷湿毛巾或冷水袋，敷头额、双腋下及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位。纪护士：我们也可以用冷水（2830）或酒精（30%50%）给王叔叔四肢、躯干两侧及背部擦浴，通过蒸发的方式进行散热，但擦浴时应随时关注患者王叔叔的全身皮肤情况，同时高热时食欲减退,应及时补充足够的水分、电解质、糖和氨基酸，以补偿高热的消耗。实习崔护士：教员，既然王叔叔热度这么高，我们干脆给他用点药物降温，不就很快起到效果，干吗还这么麻烦的给他进行物理降温呢？责任程护士：小崔同学，这样是不行