慢性肾脏病之诊断筛查治疗.ppt

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1、第一讲 慢性肾脏病之 诊断-筛查-治疗 定义和背景知识 什么是慢性肾脏病？n Chronic Kidney Disease（CKD）CKD？慢性肾炎慢性肾炎缺血性肾病缺血性肾病间质性肾炎间质性肾炎急性肾炎急性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病肾结石肾结石 2002年年K/DOQI对对CKD定义定义n肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：n病理异常(肾活检)n肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常nGFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害首次对于首次对于CKD提出了简单、易操作的定义，堪称里程碑提出

2、了简单、易操作的定义，堪称里程碑 2002年年 关于关于CKD定义的问题定义的问题n3个月系人为划分，也有特例n 发现肾损害虽3月，仍然可能痊愈n前列腺炎可引起蛋白尿伴尿中红、白细胞,但肯定不是CKD 关于关于CKD定义的问题定义的问题n 单纯GFR下降必需伴有肾损害指标时才认为有CKD，而不伴肾损害时见于:n 儿童2岁方达到成人均值n 健康老人生理性下降：40岁后每年下降1ml/min/1.73m2n 素食和单侧肾切除者 CKD患病率高n美国及北欧 一般人群 6.5%-10%n北京石景山区40岁以上城市人群 9.4%n北京市 一般人群 13%n广州市普通人 群 10.1%CKD患病率高CKD

3、5我科现存腹透患者原发病分析 CKD知晓率很低国家年代人群调查人数新发现慢性肾脏病患者数（）美国1988-199420岁14,62258.7新加坡1997-2001成人189,11789.7香港200320岁1,70370.6北京市石景山2004-200518岁2,31092.7浙江省东阳市2005-200618岁77088.6%21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数 每年用于透析经费估算：每年用于透析经费估算：7万万/年年 6万病人万病人=42 亿亿/年年经济经济社会社会家庭家庭政治政治治疗ESRD患者的高额医疗花费美国：美国：0.7%的的ESRD人群花费每年预算的人群花费每年预算的5 USR

4、DS ADR 2006亚洲国家透析病人一览(每百万人口)Perit Dial Int 1999;19(Suppl.2):S423-S426全 球 透 析 人 群 的 增 长 趋 势全 球 透 析 人 群 的 增 长 趋 势 人口人口 透析人群分布透析人群分布(100%(100%分布分布)发达国家发达国家 20%90%20%90%其它其它 80%10%80%10%在我国对患者的早期防治更有特殊重要的意义！终末期肾病的治疗肾脏替代疗法(renal replacementTherapy,RRT)腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)血液透析(hemodialysis,HD)肾移植(

5、renal transplantation,RT)腹膜透析治疗腹膜透析治疗血液透析治疗血液透析治疗肾移植示意图肾移植示意图腹膜透析连续性不卧床腹膜透析(CAPD)手工操作 每天4次手工换液 一周7天自动化腹膜透析(APD)机器操作 夜间自动换液 一周7天引流灌入腹膜透析的优越性n较HD更好的保护 RRFnHb水平高n肾移植后预后较好n血制品感染病毒的危险性较低(丙肝病毒)n患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率Coles GA,William JD,Kidney Int,1998;54:2234-2240 提高腹膜透析技术存活率提高腹膜透析技术存活率一个连接点一个连接点污染机会少污染

6、机会少减少腹膜炎减少腹膜炎发生发生操作简单操作简单 培训时间短培训时间短提高病人提高病人依从性依从性双联系统腹膜炎发生率 腹膜炎发生率 次数/病人月瓶装瓶装塑料袋装塑料袋装titaneumO型管路型管路可分离系统可分离系统Y Y型管路型管路 年我科腹透中心的腹膜炎发生率是：病人月Fenton SA,et al,Am J Kidney Dis,1997随访月随访月可能性可能性(%)首先采用首先采用CAPD/CCPD 与与HD患者生存率的比较患者生存率的比较(1990-94)p=90正常50代偿期代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期肾衰

7、竭期15-29肾功能重度下降10尿毒症期尿毒症期15（或透析）肾衰竭 CRF 分期并发症和肾功能关系并发症和肾功能关系并发症和肾功能关系并发症和肾功能关系NEJM，2004，351：1296-1305Age-standardized rate of cardiovascular events CKD对于心血管事件的影响NEJM，2004，351：1296-1305Age-standardized rate of death from any causeCKD对于生存率的影响的治疗一体化治疗从单纯治疗到重视其早期诊断、干预从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。进展、预防合并

8、症的方向发展。针对的这个合理、有效的整体计划，针对的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的称为肾脏疾病的一体化治疗（一体化治疗（integrated therapy）。一体化治疗核心观念一体化治疗核心观念及时、早期诊断及时、早期诊断 ，同时进行有关疾病知，同时进行有关疾病知识的教育和指导；识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（适时开始肾脏替代治疗（RRTRRT），保护残余肾功），保护残余肾功能，延缓病情发展；能，延缓病情发展；预防和治疗其并发症；预防和治疗其并发症；最终达到使最终达到使ESRD ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。可能恢复其

9、劳动能力的目的。延缓CKD的进展高危人群 早期CKD CKD分期及行动方案分期及行动方案慢性肾脏病危险增加90（有慢性肾脏病危险因素）筛查减少危险因素肾损害，GFR正常或升高90诊断和治疗原发病延缓肾病进展治疗合并症控制CVD危险因素肾损害，GFR轻度下降6089延缓肾病进展，治疗合并症肾损害，GFR中度下降3059延缓肾病进展，治疗合并症GFR严重下降1529准备肾脏替代治疗肾功能衰竭15或透析肾脏替代治疗CKD行动方案的几个重要部分控制危险因素控制危险因素延缓肾病进展延缓肾病进展治疗合并症治疗合并症肾脏替代治疗肾脏替代治疗原发病诊治原发病诊治 源源 头头 核核 心心 后后 盾盾限制蛋白摄入

10、?控制血糖ACEI类药物控制血压延缓病情恶化骨营养不良酸中毒营养不良贫血预防尿毒症并发症糖尿病并发症血管疾病心脏疾患高脂血症治疗合并症适时开始肾脏替代治疗择期建立透析通路考虑选择透析方式教育准备进行透析或肾移植早期诊断慢性肾功能衰竭Pereira B.ASN 1998一体化治疗：透析前处理CKD的随访频度原则CKD分期分期随访频度随访频度备注备注1期2期3期4期5期 透析 血液透析 腹膜透析 非透析3个月3个月1个月1个月2天1月1周高血压和糖尿病肾病3月，需用免疫抑制剂的CKD患者治疗少1月各时期随访频度根据个体自我管理能力可增减在所有时期，病情不稳定均需随时就诊 CKD患者的转诊指征n 原

11、发病诊断不明n 初治方案效果不佳，如大量蛋白尿n不明原因的肾小球性血尿n 血压或血糖难以控制n 病程中发生急性肾衰竭n CKD5期的患者 将尽量减少转诊作为最终目的为什么需早期转诊?n并发症增多(1)肾性贫血(2)肾性骨病 (3)心血管病 肾科医生治疗(4)营养不良n患者和家属的医疗咨询n透析管路的准备ESRD患者处理的建议方案早期转诊至肾病专科早期转诊至肾病专科病人教育计划病人教育计划如果临床情况许可，早期透析首选如果临床情况许可，早期透析首选PD，允许病人自行选择允许病人自行选择PDHD移植移植Coles GA,William JD,Kidney Int,1998“当每周肾 Kt/V尿素

12、降至2.0以下时应建议患者开始某种方式的透析治疗”每周 Kt/V尿素 2.0 约相当于 GFR 914 mL/min/1.73 m2NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy,Am J Kidney Dis,1997NKF-DOQITM 推荐：推荐：何时开始透析？何时开始透析？一体化ESRD治疗残余肾功能残余肾功能血透血透 肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间透析时间透析开始腹膜透析腹膜透析移植移植腹腹透透我国CKD患病形势严峻n2012年3月发表的首个关于中国慢性肾脏病（CKD）横断面调查研究显示，我国CKD总患病率已达10.8%，患者约1.2亿。CKD已成为影响中国人群的重要健康问题。591023456中国人群CKD患病率（%）CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期5.7%3.4%1.6%0.1%0.03%Zhang L,et al.Lancet.20123;379(9818):815-822.