围术期心律失常的诊断和治疗.ppt

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1、术中心律失常发生率术中心律失常发生率全身麻醉全身麻醉 70%70%心胸、大血管手术心胸、大血管手术 100%快速性心律失常快速性心律失常1.窦性心动过速窦性心动过速2.房性心动过速房性心动过速3.心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动4.室性心动过速室性心动过速5.心室颤动心室颤动6.各种性质的早搏各种性质的早搏缓慢性心律失常缓慢性心律失常1.窦性心动过缓窦性心动过缓2.房室传导阻滞房室传导阻滞3.束支传导阻滞束支传导阻滞 无特殊处理无特殊处理 寻找原因寻找原因 必要时必要时-阻滞剂阻滞剂多见于麻醉期间或术后，相对良性多见于麻醉期间或术后，相对良性首先考虑复律首先考虑复律药物复律：普罗帕酮、乙胺

2、碘呋酮静推药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推若血压不稳定，同步直流电复律，若血压不稳定，同步直流电复律，5050J J 心房率心房率250-350250-350次次/分分 节律规则，呈节律规则，呈F F波波 2:12:1或其他比例或其他比例房室传导房室传导若术前已经长期存在：若术前已经长期存在：受体阻滞剂受体阻滞剂或钙拮抗剂或钙拮抗剂控制室率为主，心功能正控制室率为主，心功能正常，一般不影响手术常，一般不影响手术手术中或术后出现，手术中或术后出现，常需复律常需复律1.1.房扑伴快速心室率、血流动力不稳定。房扑伴快速心室率、血流动力不稳定。同步直流电转复（同步直流电转复（50-100J50-10

3、0J）2.2.药物转复：药物转复：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推术前、术中、术后均常见术前、术中、术后均常见基线为大小、形体不一，节律不规则的基线为大小、形体不一，节律不规则的“f f”波波冲动经冲动经AVAV结的传导是随机的结的传导是随机的不规则的心室率不规则的心室率 是否合并严重的器质性心脏病是否合并严重的器质性心脏病 心功能如何心功能如何 是否合并心脏血栓等是否合并心脏血栓等 心室率控制如何：过快或过慢心室率控制如何：过快或过慢 是否长期应用抗凝药是否长期应用抗凝药最常见的为原有房颤术中或术后心率明显最常见的为原有房颤术中或术后心率明显加快：以控制室率为主，可以静脉应用

4、洋加快：以控制室率为主，可以静脉应用洋地黄制剂、倍他受体阻断剂、异搏定等，地黄制剂、倍他受体阻断剂、异搏定等，血流动力学不稳定，同步直流电复律血流动力学不稳定，同步直流电复律若术中或术后出现，可首先考虑复律若术中或术后出现，可首先考虑复律1.1.药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮、氟卡胺、药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮、氟卡胺、伊布利特等静推伊布利特等静推2.2.血流动力学不稳定，同步直流电复律，血流动力学不稳定，同步直流电复律，100100焦焦 多于术中或术后出现，情况紧急，需立多于术中或术后出现，情况紧急，需立即处理即处理 药物治疗：乙胺碘呋酮、普罗帕酮、利药物治疗：乙胺碘呋酮、普罗帕酮、利多

5、卡因多卡因 电复律：若合并血流动力学障碍，立即电复律：若合并血流动力学障碍，立即同步直流电复律，同步直流电复律，100-150100-150焦耳焦耳 需注意电解质、需注意电解质、QTQT间期等间期等 电交感风暴，需考虑用电交感风暴，需考虑用倍他受体阻断剂倍他受体阻断剂细颤：电活动振幅低粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则 尽快进行电除颤 恢复有效节律前进行心肺复苏 常见常见 多存术前、术中、术后非常在认识误区多存术前、术中、术后非常在认识误区 大部分不需要特殊处理，对手术影响不大，仅需观察大部分不需要特殊处理，对手术影响不大，仅需观察 对室性早搏重在评估，对室性早搏重在评估，治疗不够或

6、过度治疗不够或过度 病因诊断病因诊断 心脏结构的改变心脏结构的改变 心功能情况心功能情况 心电图特点（普通心电图、动态心电图）心电图特点（普通心电图、动态心电图）合并器质性心脏病，相对恶性程合并器质性心脏病，相对恶性程度较高度较高未合并器质性心脏病（特发性），未合并器质性心脏病（特发性），无明确病因可查，预后相对良好无明确病因可查，预后相对良好 心脏扩大是室性心律失常预后的独立心脏扩大是室性心律失常预后的独立危险因素之一危险因素之一 心脏超声或心脏超声或X X线检查可明确提示线检查可明确提示 有预见性地向家属讲明病情有预见性地向家属讲明病情 心功能愈差，则其心律失常恶化的可能心功能愈差，则其心

7、律失常恶化的可能性愈大，恶性程度越高性愈大，恶性程度越高 EFEF小于小于40%40%可作为恶性室性心律失常一个可作为恶性室性心律失常一个独立的预测因素独立的预测因素 室性心律失常本身的一些特点：室性心律失常本身的一些特点：1 1 室早的频率室早的频率 2 QRS2 QRS波时限，是否大于波时限，是否大于160160毫秒毫秒 3 QRS3 QRS波形态是否一致，是否呈多源性波形态是否一致，是否呈多源性 4 R on T4 R on T现象等现象等 长长Q-TQ-T间期间期 BrugadaBrugada综合征综合征 T T波电交替波电交替 J J点异常点异常PVC的配对间期不固定、形态不一致II

8、PVC落在T波下降支引发室颤II 围手术期多见围手术期多见 需要仔细评判需要仔细评判 严格掌握临时起搏器的适应症严格掌握临时起搏器的适应症 常见，有过分关注的倾向常见，有过分关注的倾向 动态心电图评价，应注意最慢心率；是否动态心电图评价，应注意最慢心率；是否有严重的心动过缓，如有严重的心动过缓，如40次以下；间歇性次以下；间歇性的停跳等的停跳等 阿托品实验仅作为参考，不应作为临时起阿托品实验仅作为参考，不应作为临时起搏的主要依据搏的主要依据 大部分仅需观察大部分仅需观察 首选药物：阿托品静脉注射首选药物：阿托品静脉注射 需要时防止临时起搏器需要时防止临时起搏器 根据阻滞程度根据阻滞程度 部分阻

9、滞：部分阻滞：I度度AVBII度度AVB：I型、型、II型型 完全阻滞完全阻滞/III度度AVB 无需特殊治疗无需特殊治疗 应注意其发展为应注意其发展为II度度/III度度AVB的可能的可能 部分冲动传导，部分冲动被阻滞部分冲动传导，部分冲动被阻滞 II度度AVB的分型的分型II度度I型型AVBII度度II型型AVB 常由于副交感神经张力增加，或药物作用（如洋地黄）常由于副交感神经张力增加，或药物作用（如洋地黄）通常为一过性，预后良好通常为一过性，预后良好 通常无需特殊治疗，但通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为应监护是否发展为III度度AVB 心室率过慢可给予阿托品心室率过慢可给予阿托品 阿

10、托品无效或禁忌时可用临时起搏器阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器 与传导通路的器质性病变有关与传导通路的器质性病变有关 常发展为常发展为III度度AVB，预后差，预后差 诊断诊断II度度II型型AVB后应放置永久性起搏器后应放置永久性起搏器 临床上病人的情况常需要先置入临时起临床上病人的情况常需要先置入临时起搏器搏器 房室间传导完全阻断房室间传导完全阻断 阿托品、异丙肾上腺素阿托品、异丙肾上腺素 临时起搏器，临时起搏器，永久起搏器永久起搏器 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 要选

11、用作用快的静脉制剂要选用作用快的静脉制剂 常用的药物有：乙胺碘呋酮、利多卡因、常用的药物有：乙胺碘呋酮、利多卡因、普罗帕酮、倍他乐克等，而其他药物临普罗帕酮、倍他乐克等，而其他药物临床已很少应用床已很少应用 负荷量：负荷量：5mg/kg5mg/kg，3030分钟左右分钟左右 维持量：维持量：8008001200mg/241200mg/24小时小时 负荷剂量（必须给，否则无效）：不超负荷剂量（必须给，否则无效）：不超过过5mg/kg(305mg/kg(30分钟左右分钟左右)，分次给，每次，分次给，每次100mg100mg左右，注意速度不能太慢（与其他左右，注意速度不能太慢（与其他抗心律失常药物的

12、区别）抗心律失常药物的区别）维持剂量：维持剂量：1-3mg/kg/1-3mg/kg/小时，或正常成人小时，或正常成人1-3 mg/1-3 mg/分钟分钟 在维持量的过程中，若心律失常有反复，在维持量的过程中，若心律失常有反复，可再次予以静脉冲击可再次予以静脉冲击 负荷量：不超过负荷量：不超过5 mg/kg5 mg/kg，分次给予，首，分次给予，首次次70-140mg 70-140mg 静推（静推（5 5分钟左右），必要分钟左右），必要时重复时重复 维持量：正常成人维持量：正常成人600-800mg/24 600-800mg/24 小时小时 某些肾上腺素依赖的心律失常，如先天某些肾上腺素依赖的心

13、律失常，如先天性性LQTSLQTS并发的尖端扭转性室速等并发的尖端扭转性室速等 交感风暴交感风暴 静推静推5mg/5mg/次，次，5-105-10分钟可重复，总量可分钟可重复，总量可达达15mg15mgpropranololmetoprololEsmolollabetalol生物利用度3350-25半衰期(hr)3.5-6.03-49min3-8清除HHBloodH活性代谢物YesNoNoNo1 选择性NoYesYesNo内在拟交感活性NoNoNoNo拮抗作用NoNoNoYesiv 应用YesYesYesYes初始 po剂量(mg)10-20 bid-qid50 qd100 bid最大 po剂

14、量(mg)80 qid200 bidf1200 bid最大 iv 剂量(mg)4-8 in 0.5-to 1.0-mgincrements15 in 5-mgincrements0.25-0.5mg/kg load,then 50-200g/kg/min20 load,then 40-80q 10min tomax 300 静注：静注：5mg，30分钟后可可重复给药分钟后可可重复给药 静脉输注：最大量静脉输注：最大量5 g/kg/min 口服：口服：4080mg tidqid（最大量（最大量480mg/day）静脉注射：成人静脉注射：成人0.41.0mg（可重复）（可重复）儿童：儿童：0.02mg/kg（最小剂量（最小剂量0.1mg，最，最大剂量大剂量0.4mg，可重复），可重复）