医院医疗质量与安全核心制度汇编.docx

《医院医疗质量与安全核心制度汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗质量与安全核心制度汇编.docx（81页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、市人民医院医疗质量与安全核心制度第一条首诊负责制度一、第一次接诊的科室和医师为首诊科室和首诊医师，首诊科室及首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作进行负责到底。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请示上级医师或请有关科室会诊。三、对经询问病史，查体发现不属于首诊医师所在科室疾病诊治范畴的患者，应在做好病历记录再提出转科建议；首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者

2、，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门并及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的权力、任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。第二条医师值班、交接班制度一、临床各科室必须实行24小时医师值班制度，以保证医疗工作不间断地进行。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。二、病区值班需有一线、二线和三线值班人员。一般情况下

3、,一线值班人员为取得执业资格的住院医师及主治医师，二线值班人员为副主任医师职称或以上医师，三线值班人员为科主任、科副主任、病区主任组成的医疗总值。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。三、一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院行政总值或医务科。四、手术科室设置值班备班制度，一值、二值因实施急诊手术同时离开病房，应由备班医师留守病房。备班医师必须是获得我院处方权的医师。五、值班医师

4、在接班后和交班前应巡视患者，交班时交班医师必须认真、详细交代重点患者病情变化、重要的处理和新入院患者情况，且危重、术后患者必须床边交班，并认真书写交接班记录和当班期间的病程记录。六、值班医师全面负责所管病区各项临时性医疗和管理工作，如住院患者临时情况的处理；新入院患者的检查、常规处理、急救和入院记录及首次病程记录的书写；完成上一班交代的各项临时医嘱和有关医疗工作。七、对危重、术后等患者，值班医师必须密切观察病情并认真进行处理，及时将病情及处理情况向家属交代，做好病程记录和交接班记录的书写工作。八、每天上午上班时应集体交班，由值班医师报告患者流动情况、新入院、危重、手术前后、特殊检查的患者的病情

5、变化等。如有特殊情况，值班医师应直接向主管医师交班，必要时进行床边交接班。九、值班期间如遇到非医疗的意外情况时，必须立即向上级医师、医院主管部门和医院行政总值班汇报，并及时进行相应处理。第三条告知制度为加强医疗管理，履行告知义务，维护医患双方合法权益，避免医疗纠纷，现根据中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例等法律法规，结合我院实际，特对知情同意书（下简称为同意书）管理做出如下规定：一、基本概念（一）知情：是指患者有对病情、诊疗方案（含替代诊疗方案）、医疗措施、医疗风险、费用开支、临床实验等真实情况的了解及被告知的权利。（二）同意：是指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。（三）手术

6、同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代诊疗方案、并发症的防范及处理措施、患者签名、有相关资质的医师签名等。（四）特殊检查、治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。二、原则与要求（一）各级医师在实施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗前，必须履行必要的告知义务，应用文书记录形式，如实将拟施麻醉、手术、

7、输血、特殊检查、特殊治疗的相关情况告知患者或其近亲属，及时解答其提出的问题，征得患者或其法定代理人或其近亲属同意并在同意书上签字。（二）手术过程中发现病情与术前预计情况有差异，需改变原手术计划，特别是涉及到摘除组织器官、截肢等情况时，必须告知患者或其法定代理人或其近亲属，阐明原因，征得同意并签字后，方可继续手术。其中，摘除重要组织器官、截肢、切除未生育的子宫须报医务科备案。（三）同意书应当由患者本人签署意见，如患者不具备完全民事行为能力时，同意书由其法定代理人签字；如患者因病无法签字时，同意书由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。（四）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关

8、情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或其近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或关系人签署同意书。（五）在特殊情况下，如急、危重患者，拟实施抢救性手术、特殊检查、特殊治疗时，患者意识不清无法签署意见，其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字，病情不允许等待时，在正常上班时间，经一名专科主治医师及一名副主任医师或以上职称专科医师）审核，报科主任同意并签名后实施，同时报医务科备案；非正常上班时间，经前述专科医师及医疗总值审核签字，并报病区主任或学科主任同意后实施，必要时可报医院行政总值或医务科备案，并将有关情况详细记录在病程记录中。（六）术前谈话必须由手术者或第一

9、助手亲自主持，不得由他人替代。如手术者或第一助手为住院医师的，同意书必须经本院主治以上医师审核签名。三、注意事项（一）向患者介绍病情应根据其具体情况，选择适当的时机,避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响。（二）谈话时，注意语言艺术和效果、谈话方式，态度亲切和蔼。（三）尊重患者隐私权，为患者保守秘密，未经患者本人同意的，不予泄露。（四）在不违反保护性医疗制度前提下，患方签署同意书的顺序为：患者、配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、其他近亲属、关系人等。四、书写说明（一）已拟定书面同意书的，在有关条款前的方格内打钩，未涉及的条款打叉，需补充的内容在空白处填写（注：补充内容需有患者或其法定代理人或其近

10、亲属签名或按手印予以确认）。（二）无书面同意书的，谈话内容必须在病历、病程记录中详细记录并经患者或近亲属确认和签字。（三）谈话结束前，需将书面谈话内容或谈话记录交予谈话对象仔细阅读，在其认可后，指导其签署意见。（四）患者为文盲，不能自行书写意见的，由其法定代理人或其近亲属签字，并指导患者在签名处按手印。（五）患者或其法定代理人或其近亲属对医师告知的相关情况表示知情和理解后，应指导其填写声明并签字。声明：我确认对手术（或检查、治疗）相关情况知情和理解，愿意承担手术（或检查、治疗）风险，同意手术（或检查、治疗）”。（六）医师签名必须签全名，清晰可辩。第四条三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗工作

11、能够及时、正确地开展，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，不断提高各科室诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。一、查房规定（一）建立三级医师查房体系，实行主任医师（含科主任、副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（科主任、副主任医师）查房应有：本科全体住院医师和规范化培训医师、全科医师、进修医师、实习医师、护士长等相关人员参加，主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次。主治医师查房应有：本组住院医师、进修医师、实习医师参加，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，每天查房2次。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处

12、理，必要时可请示主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）共同诊察病人，提出指导性诊治意见。（四）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师或主治医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。住院医师或主治医师应做好记录，并组织实施。二、查房内容（一）住院医师查房1.要求对所管患者全面系统查房。非常熟悉所管患者的病情和相关检查资料。重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。2倾听患者的陈述，查阅各

13、种辅助检查结果、化验报告单，分析检查结果，药物疗效及不良反应，治疗效果等全面评估病人,提出进一步检查或治疗意见。3.核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。4.及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。5.及时完成病历书写和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单。6.询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（二）主治医师查房1要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。2.及时完成病历书写并审核修改下级医

14、师书写的病历和各种医疗记录，检查病历首页并签字，保证病历质量达到甲级。3.指导下一级医师，检查住院医师、进修医师医嘱，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。4.负责科间会诊，查患者住院时间，决定病人的出院、转科、转院等问题，缩短平均住院日，提高病床使用率和周转率。5.对常见病、多发病和其他典型病例进行每周1次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。6查院内感染和传染病发生情况，及时上报及干预，防止院内感染发生及扩散。（三）主任医师（副主任医师、科主任）查房1主要解决下级医师疑难、危重病例的诊治问

15、题。2审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗。3.审查下级医嘱、治疗、用药、检查合理性，提高治愈率。4审查下级病历书写质量，对病历、医嘱、病程记录中的问题给予纠正和指导。5利用典型、特殊病例进行教学查房，培养下级医师临床思维和处理复杂问题能力，以提高教学水平。6.查看医疗质量，对医疗效率及质量指标进行监管。三、查房时限（一）新入院患者1.住院医师应在入院15分钟内做出处置，8小时内再次查看患者。2.主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见。3.主任（副主任）医师应在48小时内查看患者并提出指导意见。（二）危、急、重患者（急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意

16、外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的情况。危重：指病人生命征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的情况）1.主治医师和（或）住院医师应在入院10分钟内做出处置。初步处理后立即报告上级医师、医疗总值。2上级医师（主任或副主任医师）应在2小时内查看患者并提出指导意见。第五条病例讨论制度一、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均视为疑难病人、危重、抢救病例，会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行科内病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（二）疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上