医疗质量控制管理制度.docx

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1、医疗质量控制管理制度市人民医院2014-01-01目录一、医院质量管理体系3二、医院全面质量管理的概念及原则4三、PDCA循环的概念浅析一一5四、医疗质量与安全管理制度6五、医疗质量与安全管理实施细则8.六、患者十大安全目标9七、患者知情同意告知制度10附：患者知情同意告知流程11八、危急值报告流程12九、医疗质量与安全考核标准与要求13附：医疗质量与安全质控内容指引14十、医疗质量指标23十一、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案29附：医疗质量与安全管理和持续改进流程图33十二、质控奖罚流程图34十三、医疗不良事件管理及上报制度35附2医疗不良事件上报流程41附：医疗安全（不良）事件报告表

2、42十四、科主任、质控员职责44一、医院质量管理体系我院有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。实行院科两级质量管理架构,院级质量管理组织：包括各级质量管理委员会及其所属职能科室。1、医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，下属8个委员会，分别由主管副院长担任主任委员。2,科级质量管理组织一一科室质量与安全管理小组。科室主任担任组长。二、医院全面质量管理的概念及原则医院全面质量管理（TOtalQUaIityManagement,TQM）：是指医院内的所有部门以医疗质量为核心，以全员参与为基础，把专业技术、管理技术、数理统计技术相结合，建立起一套科学、严密、高效的质量保证体系，控制医疗过程中

3、影响质量的因素，提供优质的医疗服务，最终实现病人满意、员工受益、医院长期成功的一种管理方法.医院质量管理是医院的核心，并应遵循以下原则：1、以病人为中心：医院的顾客可分为内部顾客和外部顾客；医院最优先的质量原则还是为病人提供满意的医疗服务，但是只有满意的内部顾客才能提供病人满意的服务。2、领导的作用：医院的第一把手是医院质量管理的第一责任人，医院的决策层必需对质量管理给予足够的重视。3、强调全员参与：医院开展的品管圈的活动就体现了全员参与质量活动的现象，全员参与是全面质量管理思想的核心。4、全过程管理：全过程管理原则充分体现了预防为主的现代管理思想,从“预防为主”的角度出发，对医疗服务工作的全

4、过程，对医疗服务的每一项操作，每一个环节都应进行严格的质量控制。5、持续质量改进：按照PDCA循环的方法实际上是一种持续改进的过程；PDCA循环是计划（plan）、执行（do）、检查（check）和总结（action）循环上升的过程.6、以数据为基础：现代质量管理重视用“数据说话，没有数量就没有准确的质量概念，医院质量管理必须寻求定量化管理的方法。7、系统管理思想：医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的综合体现。质量管理要应用系统管理思想，对医疗质量形成的各环节、对医疗质量产生的全过程实施全面管理。8、医患诚信合作：WHo提出一个口号就是患者安全、患者要参与(patientsforpat

5、ientSafety),患者的知情、理解、配合、支持、合作是获得优质服务的重要因素。三、PDCA循环的概念浅析PDCA管理循环是全面质量管理最基本的工作程序，是美国统计学家戴明(W.E.Deming)发明的，因此也称之为戴明循环。PDCA分为四个阶段，这四个阶段大体可分为八个步骤(详见下图)。PDCA循环管理模式图第一个阶段称为计划阶段，又叫P阶段（Plan）这个阶段的主要内容是应用质量管理工具，分析现状，发现医疗工作中存在的质量问题，寻找原因并制定解决措施。第二个阶段为执行阶段，又称D阶段（DO）这个阶段是实施P阶段所制定措施，包括计划执行前的人员培训等。第三个阶段为检查阶段，又称C阶段（C

6、heCk）这个阶段主要是在计划执行过程中或执行之后，检查执行情况是否符合计划的预期结果。第四个阶段为处理阶段，又称A阶段（ACtiOn）这个阶段对第三阶段的检查结果进行总结分析，成功经验固化为制度，未解决的问题转入下一个循环再进行改进。PDCA循环管理的特点：1、PDCA循环的四个阶段，顺序进行，组成一个大圈。2、每个部门、科室要开展自己的PDCA循环，成为医院大循环中的小循环。3、PDCA循环呈阶梯式上升，循环前进。四、医疗质量与安全管理制度1、建立、健全质量控制体系：即建立院、科、个人三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。2、医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把

7、医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。3、根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准入管理。4、院、科、个人三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制定切实可行的质量控制方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评制度等内容。5、全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗、护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。6、根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行全

8、程质量控制。7、采购药品必须校验供货商的有效“药品生产许可证”、“药品经营许可证”、“产品合格证”，进口药品须有“进口药品注册证二8、全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。9、医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制定整改方案，达到持续改进工作。10、全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、医技、护理质量管理情况，并由医疗质量管理委员会进行评价，按规定上报。II、医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作

9、为工作人员奖惩管理的一项重要内容。五、医疗质量与安全管理实施细则一、医疗质量控制科加强与各科质量管理小组的密切联系，定期到各科室了解医疗质量与安全管理存在问题及检查督促其规章制度、诊疗常规的执行。二、抓好六个重点，确保医疗质量：1、重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、交接班制度、三级查房制度、告知制度、会诊制度。2、重点科室：急诊科、近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷频率高的科室。3、重点人群：新分配（调入）、工作质量较差员工或进修人员。4、重点时间：节假日、工作特别忙或闲时。5、重点情况：危重病人多或本院职工本人情绪波动。6、重点问题事件：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故。三、坚持每月开展

10、运行病历及时性检查、出院病历内涵质量检查，每季总结门诊处方合格情况。四、深入科室了解三级查房制度、交接班制度及查对制度的落实情况，从基础质量、环节质量、终末质量三方面着手，加强对日常工作的质量控制、检查和监督，并认真做好记录。五、每月审阅分析统计室提供的质量信息统计指标，统计并公示我院阳光用药多个指标，推动阳光用药制度落实。六、定期对各科室、各部门开展专门质量检查，了解规章制度、核心制度、诊疗常规、操作规程等方面的落实情况。七、质控科每季度或半年向全院科主任、护长、有关负责人总结、分析全院及各科室总体医疗质量水平及所存在问题，建立长效、有力的质量奖惩制度，每月质量与绩效奖金挂钩。八、监督科室“

11、患者安全一十大安全目标落实，对医疗不良事件、医疗过失典型事例进行解剖分析，提高全员安全意识。九、每年12月“质量安全月活动，质控科总结一年来医疗质量与安全管理薄弱环节，针对薄弱环节进行专题讲座、沙龙、经验交流活动，提高员工质量安全意识。六、患者十大安全目标1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）

12、事件10、患者参与医疗安全七、患者知情同意告知制度1、告知人：主管医师，主刀或一助。2、被告知人：患者或被委托人、患者近亲属。无自主行为能力的患者，由法定监护人或代理人代为行使知情同意权。3、知情告知的内容：患者病情、诊疗（手术）方案、风险益处、替代方案、费用开支、临床试验、特殊检查及注意事项等真实情况4、知道告知的方式：口头告知、签署知情同意书。实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应取得书面同意。5、知情告知时间：初步诊断后、特殊检查或治疗前、手术完成后、患者出院前、尸体解剖前。手术中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须再次履行知情同意。6、特殊情况：在患者无法履行知情同意手续又无法

13、与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。附：患者知情同意告知流程不可实行紧急请示科主 任、医务处、医 院总值批准进一步检查或 治疗告知可能产生的 后果并记录，必 要时向上级医师 或科主任报告附：危急值报告流程医技科室发现危急值后通过网络、电话、 向所在病区发布危急值报告医生、护士工 作站立即通知 主管医生或值 班医生通知病人返院 进一步治疗如联系不上，立即通知一线医生/住院总医师详细记录在病区危急值登记本”，记录内容包括日期、时间、床号、姓名、住院号、危急值内容，检验科报告人（工号），护士签名、报告医生（时间），医生签名主管医

14、生/值班医生/住院总确认危急值，做出相应处理并在病程记录中分析。护士将处理措施及效果跟进，及时记录在护理记录中。九、医疗质量考核标准与要求一、严格执行值班、交接班制度，按科室规定排班、补休，值班医师不得擅离职守，交接班时要交清病人病情及尚待处理工作，坚持危重病人床边交班。二、医院设病案管理委员会，严格执行病案检查制度，各科质量管理小组由各病区主任担任组长，全面负责病区医疗质量管理工作，定期进行病案交叉检查、优秀病案评比和病案展览工作。三、遵守会诊制度，受到会诊邀请后，应邀医师要在48小时内完成。急会诊需随请随到，10分钟内到场。四、急诊值班人员必须坚守岗位，特殊情况暂离岗前需交代去向。接到急诊

15、或出车通知须10分钟内到岗及出车。五、急诊或其他抢救工作需要非值班人员回院工作时，任何人都必须按通知和要求尽快回院到位。六、处方须按规定书写，发药、注射治疗要坚持查对制度。七、定期或不定期进行危重病例、疑难病例讨论，解决诊断、治疗等方面存在的疑难、有争议的问题，逐步提高诊疗水平与医疗质量。八、坚持死亡病例讨论制度，死亡病例七天内进行讨论，死亡原因分析正确，病案中的缺陷分析无重大缺漏。九、按各科实际情况制订各级医师手术范围和技术操作要求，新展开手术及重大手术有术前讨论及审批制度，手术有方案，术后有记录。十、实行三级医师查房制度，科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，住院医师每天二次，重危病人随时诊查。十一、严防差错事故及各种医疗缺陷。各种差错事故、医疗缺陷有登记及处理记录，每月按时报统计室。鼓励医疗安全不良事件无惩罚性报告。附：医疗质量控制科具体质控内容：行政查房检查内容：1,病历质量检查和持续改进2,核心制度检查3、诊疗行为4、九种医疗记录本5、科主任、病历质控员履行职责6、检查申请单、报告单7、门诊窗口服务、门急诊病历8、手术室制度