331-B1-关键流程中对就诊者的识别措施.docx

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1、关键流程中对就诊者的识别措施1.急诊与病房、与手术室之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。2o手术（麻醉）与病房流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。3产房与病房之间流程中，以患者姓名、腕带作为识别患者身份的措施，并由交接双方科室人员共同核对。患者身份识别制度为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理错误事件，凡门诊、急诊、住院患者进行各种采血、给药、输液、输血、手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种识别患者身份的方法。一、门诊患者辨识：由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身

2、份证号码、出生日期、电话号码或地址等）。患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。二、住院患者辨识：医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。三、实施各项操作时操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通.实施有创诊疗活动前,操作者应亲自与患者（和/或家属）沟通,作为对患者身份的最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作。四、完善关键流程的患者识别

3、措施。在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。急诊与病房与手术室流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录.手术（麻醉）室与病房流程中有识别患者身份析具体措施交接程序与记录。五、使用“腕带作为识别患者身份的制度1、腕带填写应字迹清晰，填写准确。佩带应松紧适宜.2、对昏迷病人，认知障碍病人，实施手术病人，在诊疗活动中必须使用腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿科病区等科室必须使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。目标一：提高医务人员对患者识别的准确性，

4、严格执行三查七对制度【主要措施】1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时,应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以房号作为识别的依据）。2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。3o完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（2）手术（麻醉）与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录

5、文书4.建立使用腕带作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者,在诊疗活动中使用“腕带，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施.目标二:提高病房与门诊用药的安全性【主要措施】1.病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2o病房药柜存放高危药品有规范：不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、璘化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。3o病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开

6、放置。4o所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序,认真遵循。5o在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。60病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8o进一步完善输液安全管理制度,严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速,预防输液反应。目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱【主要措施】1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述,在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录

7、.2.对接获的口头或电话通知的危急值或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果,接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。目标四：建立临床实验室危急值报告制【主要措施】Io临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的危急值”报告制度。2。危急值报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者.3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。40对属危急值”报告的项目实行严格的质量控制，

8、尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定,并认真落实。目标五:严格防止手术患者、部位及术式错误的发生【主要措施】1.建立与实施手术前确认制度与程序,有交接核查表，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2o有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范,并主动邀请患者参与认定,避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术.目标六：严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范【主要措施】Io制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。2.制定并落实医护人员在手术操作过程中

9、使用无菌医疗器械（器具）规范,手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标七：防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生【主要措施】1.认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施.2.建立跌倒与压疮的报告与认定制度。3o做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为I：0。4。目标八：鼓励主动报告医疗不良事件【主要措施】1.医院要倡导主动报告不良事件,有鼓励医务人员报告的机制。2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3o形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。40医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例.