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高等学校学生及家庭情况调查表学校:院(系):专业:年级:学生攵基本情况姓名性别出生年月民族身份证 号码政治 面貌入学前 户口口城镇口农村家庭人 口数毕业学校个人 特长孤残口是否单亲口是口否烈士子女口是否家庭 通讯 信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)一家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作(学习)单位职业年收入 (元)健康状况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入(元学生本学年已获资助情况O家庭遭受自然灾害情况:O家庭遭受突发意外事件:O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:O家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:O其他情况:O签 章学 生 本 人学生 家长 或监 护人学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字:单位名称:(加盖公章)年月日民政 部门 信息详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)一注:此表可复印使用。请如实填写,并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后,交到学校。