脑钠肽（BNP／NT proBNP）在心衰诊断和治疗的临床应用现状.ppt

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1、NT proBNP)促进排尿利钠促进排尿利钠抑制抑制RAAANPBNP=CNP体积体积 压力压力 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍+瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍+右室功能障碍右室功能障碍 降低外周血管抵抗降低外周血管抵抗(降低血压降低血压)Iwanaga Y et al.JACC.2006;47:742-8.上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分离提纯 同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸

2、组成的环状结构，包含一个二硫键 1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年年Hunt首先报道了首先报道了NT-proBNP测定测定 2002年年11月月19日，日，FDA批准罗氏批准罗氏Elecsys NT-proBNP上市上市 2005年年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南年写入中国心衰诊疗指南 2008年年2月月NT-proBNP国际共识问世国际共识问世NT proBNP对于每种新的诊断或治疗对于

3、每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞后于最方式，指南常常滞后于最新的临床实践新的临床实践令人鼓舞的是，仅仅在介令人鼓舞的是，仅仅在介绍到临床实践几年之后，绍到临床实践几年之后，BNP的使用已经被所有的使用已经被所有主要的指南所推荐主要的指南所推荐可疑急性可疑急性HF评估症状和体征评估症状和体征心脏病心脏病?ECG/BNP/X-ray?正常正常用用B超或其他影像超或其他影像评估功能评估功能异常异常异常异常异常异常HF，用，用B超评估超评估选择试验选择试验(血管造影术，血液动力学血管造影术，血液动力学监控，监控，PAC)表现形式和严重程度表现形式和严重程度考虑其他诊断考虑其他诊断 European

4、Heart J.2005;26:385-6.NEED MORE COMPLETE CITATION1.美国心衰学会（美国心衰学会（HFSA）指南（）指南（2006年）年）2.加拿大心血管学会心衰诊治指南（加拿大心血管学会心衰诊治指南（2006年）年）3.美国心脏协会美国心脏协会/心脏学会（心脏学会（ACC/AHA）成人成人CHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2005年）年）4.欧洲心脏学会（欧洲心脏学会（ESC）急性心衰诊治指南（急性心衰诊治指南（2005年）年）CHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2005年）年）5.中国中国CHF诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（2007年）年）6.200

5、86.2008年年2 2月月NT-proBNPNT-proBNP国际共识问世国际共识问世不推荐测定不推荐测定BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP作为器质性心脏病有心衰风险而无心作为器质性心脏病有心衰风险而无心衰症状和体征患者的常规评估手段。衰症状和体征患者的常规评估手段。血浆血浆BNPBNP检测可广泛开展，对那些有检测可广泛开展，对那些有呼吸困难而诊断不明的患者很有用，其浓呼吸困难而诊断不明的患者很有用，其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标。度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标。关于脑钠肽关于脑钠肽（BNPBNP）的建议：的建议：大样本人群研究表明，血清大样本人群研究表明，

6、血清BNPBNP水平和临床水平和临床NYHANYHA心功能分级相一致。心功能分级相一致。对于心衰失代偿患者，经强化治疗，对于心衰失代偿患者，经强化治疗，BNPBNP水水平会下降。但对于某些患者还不能把平会下降。但对于某些患者还不能把BNPBNP水平水平作为调整药物治疗的有效指标。作为调整药物治疗的有效指标。l 一些服用最佳剂量药物的患者，一些服用最佳剂量药物的患者，BNPBNP水平持续水平持续 显著增高，而某些终末期心衰患者，显著增高，而某些终末期心衰患者，BNPBNP水平却水平却在正常范围在正常范围l 根据根据BNPBNP水平来调整药物剂量，并不比通过众水平来调整药物剂量，并不比通过众多临床

7、生存试验确定的目标剂量更有效多临床生存试验确定的目标剂量更有效l 正在进行的多项临床试验有助于连续测量正在进行的多项临床试验有助于连续测量BNPBNP水平对诊治心衰的作用水平对诊治心衰的作用l 血浆血浆BNPBNP升高可见于升高可见于LVEFLVEF降低、左室肥降低、左室肥厚、左室充盈升高和厚、左室充盈升高和AMIAMI或心肌缺血患者，也或心肌缺血患者，也可见于肺血栓栓塞症和可见于肺血栓栓塞症和COPDCOPD患者患者l 年龄、性别、体重、肾功能可影响年龄、性别、体重、肾功能可影响BNPBNP水水平平l BNPBNP水平在女性或水平在女性或6060岁以上的非心衰人群中岁以上的非心衰人群中会有所

8、升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为心源性所致，对心源性所致，对BNPBNP升高的意义须慎重考虑。升高的意义须慎重考虑。l 在诊断不明确时，在诊断不明确时，BNPBNP升高更有助于心衰的升高更有助于心衰的诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中）在急性心衰诊断中有价值。有价值。BNP已用于排除已用于排除/或明确急性发作的呼吸或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关？困难症状是否与充血性心衰有关？日前推荐的日前推荐的BNP阈值是阈值是100pg/ml，NT-proBNP阈值是

9、阈值是300pg/ml，但老年人群但老年人群相关研究还不多。相关研究还不多。l 用于排除心衰时，用于排除心衰时，BNPBNP具有很好的阴性预测值。具有很好的阴性预测值。l 各种临床因素如肾衰、败血症等可影响各种临床因素如肾衰、败血症等可影响BNPBNP水平。水平。l 如果血浆如果血浆BNPBNP水平上升，需作进一步诊断性检查。水平上升，需作进一步诊断性检查。l 对于确诊心衰患者，对于确诊心衰患者，BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP有重要预后价有重要预后价值。值。l BNPBNP在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。l利钠肽及其前体，尤其利钠肽

10、及其前体，尤其BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP在心衰诊断在心衰诊断中有很好的价值。中有很好的价值。l未经治疗的病人若未经治疗的病人若BNPBNP水平正常，其症状一般与心水平正常，其症状一般与心衰无关。衰无关。lBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP具有一定的预后价值。具有一定的预后价值。lBNPBNP有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其他临床检查手段，包括胸部他临床检查手段，包括胸部X X线检查。线检查。u多项临床研究已得出明确证

11、据，用多项临床研究已得出明确证据，用BNPBNP作初筛，作初筛，与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一致性非常好。阴性预测准确性致性非常好。阴性预测准确性97%97%，阳性预测值，阳性预测值亦高达亦高达70%70%。临床和流行病学研究表明，。临床和流行病学研究表明，BNPBNP水平水平上升与心功异常有直接关系。上升与心功异常有直接关系。uBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP在心衰患者的初查中有较高价值，在心衰患者的初查中有较高价值，怀疑为心衰的患者约怀疑为心衰的患者约1/31/3最后确诊为心衰。最后确诊为心衰。uBNPBNP对诊断舒

12、张功能对诊断舒张功能 不全有同样的价值。不全有同样的价值。u其他引起其他引起BNPBNP升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞等。非心脏原因亦可使等。非心脏原因亦可使BNPBNP升高，肾功能损害最为升高，肾功能损害最为常见。常见。u但需注意，但需注意，BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP用于心衰诊断时若其水用于心衰诊断时若其水平平“正常正常”并不能完全排除心脏疾病。并不能完全排除心脏疾病。未经治疗患者，若未经治疗患者，若BNPBNP或或NT-proBNPNT-pro

13、BNP正常或低正常或低于正常，则患者的症状一般与心衰无关。于正常，则患者的症状一般与心衰无关。在当今的临床实践中在当今的临床实践中BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP作为排作为排除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初筛中筛中BNPBNP正常通常无需再做心脏超声、正常通常无需再做心脏超声、X X线检线检查以及其他更为昂贵的心脏检查。查以及其他更为昂贵的心脏检查。最重要的是，必须认识到最重要的是，必须认识到BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP水平水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素，升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因

14、素，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因。搞清病因。不过，不过，BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP在心衰疗效监测中的价在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确。值还需进一步明确。l有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断lCHF包括症状和无症状性左室功能障碍患包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆者血浆BNP水平均升高水平均升高lBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%l血浆血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸可

15、用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外正常的呼吸困难，基本可除外心源性心源性l血浆高水平血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的预示严重心血管事件，包括死亡的发生。发生。l心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。水平下降提示预后改善。l大多数心衰呼吸困难的患者大多数心衰呼吸困难的患者BNP在在400pg/ml以上。以上。lBNP100pg/ml时不支持心衰的诊断。时不支持心衰的诊断。lBNP在在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰

16、代偿期等。l是是BNP激素原分裂后没有活性的激素原分裂后没有活性的N-末端末端片段，与片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映释放，因此更能反映BNP通路的激活。通路的激活。l正常人血浆正常人血浆BNP和和NT-proBNP的浓度的浓度相似。相似。l 在左室功能障碍时，血浆在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平的水平超过超过BNP水平可达水平可达4倍。倍。l 血浆血浆BNP水平与年龄、性别和体重有关，老水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。高。l 血浆血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升水平也随心衰程度加重而升高。高。l 在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。）时也会升高。BNP亦有类似改变。亦有类似改变。l 5050岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-