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1、概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高,危害极大。隐匿型隐匿型 无症状,诊断应特别慎重心绞痛型心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗塞型心肌梗塞型 分为Q波型和无Q型;ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型心力衰竭和心律失常型 诊断应慎重猝死型猝死型 原发性心脏骤停包括不稳定性心绞痛(UA)、无Q心梗(NQMI)及Q波性心梗(QMI)。共同的机理为粥样硬化斑块破裂,凝血过程激活,血小板粘附、激活、聚集,形成血栓。血栓可自溶,可反复形成。定义:是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺
2、血缺氧所引起的临床综合征。发病机理:心肌供血减少:固定狭窄、痉挛、血栓形成。心肌耗氧增加:常用指标:心率收缩压病理解剖和病理生理:1至少一支冠脉主支狭窄75%以上(截面积)2心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 3心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常,心律失常 症状症状:发作性胸痛,其特征:(一)部位:胸骨后或心前区,范围大,放射至颈、肩、左臂尺侧等。(二)性质:压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。X线线:无异常或心脏长大、肺淤血心电图心电图:(一)静息心电图:常正常,可有ST-T改变及心律失常(二)发作时心电图ST段及T波缺血性改变 I 级:一般活动不受限,很剧烈活动时心绞痛II级:
3、一般体力活动轻度受限III级:活动明显受限,步行12个街区,一层楼即发生心绞痛IV级:一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛(一)心脏神经官能症(二)急性心肌梗塞(三)其他疾病的心绞痛(四)肋间神经痛(五)其他:消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等抗心肌缺血:(1)增加血供 (2)减少耗氧 预防并发症:纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂 -受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、速效硝酸盐(舌下含化或静滴硝酸甘油)二、缓解期 (一)硝酸盐制剂:常规使用,常用药物包括消心痛、异乐定。(三)钙通道阻滞剂 扩张冠脉,增加血
4、供,非二氢吡啶类降低耗氧量常用药:维拉帕米、地尔硫卓、波依定注意事项:避免使用短效二氢吡啶类(硝苯地平)(四)冠状动脉扩张剂 已趋于淘汰。双嘧达莫、胺碘酮、吗多明纠正各种危险因素防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂 抗凝治疗:肝素、低分子肝素、华法令血管紧张素转换酶抑制剂-受体阻滞剂HMGCOA还原酶抑制剂阿司匹林硝酸盐-受体阻滞剂降压药(AECI)降脂药(HMGCOA还原酶抑制剂)钙拮抗剂(非二氢吡啶类,用-阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类)A aspirin&anti-anginals 阿司匹林 抗心绞痛B -blocker&blood pressure -阻滞剂 控制血压C
5、cholesterol&cigarettes 降胆固醇 戒烟D diet&diabetes 饮食治疗 控制糖尿病E education&exercise 教育 运动包括:(1)休息时心绞痛20分钟(2)2月内心绞痛恶化(3)2月内新出现的严重的劳力性心绞痛(4)梗塞后心绞痛(24周内)(5)Prinzmetal angina(变异型心绞痛)密切监测、镇静、止痛、去除诱因抗心肌缺血:硝酸盐、-阻滞剂、钙拮抗剂抗血栓:阿司匹林、肝素、低分子量肝素、抵克力得、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。介入及手术治疗监测心电图、心肌酶的演变。概述:心肌严重持久缺血,致缺血性坏死病因及发病机理:管腔严重狭窄,侧枝循
6、环未建立,以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂,血栓形成,致长时间完全闭塞。一、心电图(一)特征性改变(二)演变过程(三)定位和范围二、心电向量图三、放射性核素检查四、超声心动图典型症状、典型心电图表现、心肌酶升高及演变三项具备二项即可确诊。疑诊病例应暂时按UA处理,定时复查ECG、心肌酶等。必要时尽早冠脉造影确诊后应分为 ST段抬高型心梗 无ST段抬高型心梗乳头肌功能失调或断裂:二尖瓣返流50%,多见于下壁心梗心脏破裂:心包填塞、室缺、少见心室膨胀瘤:又称室壁瘤5-20%心梗后综合征:10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞:1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落(一)溶栓:应用纤溶酶激活剂原理:纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 方法:静脉内、冠脉内给药,链激酶、尿激酶、TPA,APSAC,SCUPA室早、室速:利多卡因室颤:除颤缓慢性心律失常:阿托品im/iv,起搏治疗。避免使用异丙肾。快速性室上性心律失常:药物(终止发作、控制心室率)、同步电复律监护,休息,镇静,镇痛。阿司匹林ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗肝素或低分子量肝素抗凝-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制(ACEI)他汀类降脂药硝酸盐防治各种并发症A.Aspirin 及 ACEIB.-blocker:-阻滞剂C.Cholesterol lowering drugs (降脂治疗)