术中唤醒麻醉技术..ppt

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1、麻醉手术中唤醒麻醉手术中唤醒 神奇手术神奇手术 3D坐标系精准指向坐标系精准指向“病灶病灶”李芳脑部的肉芽肿长在大脑运动区域，这个部分非常关键，下刀稍有不慎，李芳手术后就可能出现瘫痪等严重后果。怎么保证手术成功。神经外科赵春生主任医师介绍，手术组通过夹在脑部的一个立体框架上加上CT断层扫描，这就像几何数学中的xyz轴，仪表上的指针就如同“导弹”一样，精准指向“病灶”的位置。“术中麻醉唤醒术中麻醉唤醒”避开危险区避开危险区 在手术切除过程中怎样保证不伤到关键组织？原来，手术组在发现“肉芽肿”后，并没有立即切除，而是进行了脑电生理测试，确定大脑中主管人体运动中枢的“中央沟”的精确位置，避开这个“绝

2、对禁区”。为了确保小李的运动功能没有受损，在麻醉科刘存明主任医师和神经外科、神经内科专家的共同努力下，医护人员还为李芳实施了“术中麻醉唤醒”和“电击测试”。“术中麻醉唤醒是通过将麻醉药物的合理搭配，不仅达到充分镇痛的目的，同时在唤醒时能够使小李的意识不受影响，能够进行正常交流。”麻醉科刘存明主任医师介绍，在“术中唤醒后，李芳可以根据医生的指示做一些动作，比如动一下左手、右手等，这样做是为了确保小李大脑的运动中枢没有受到损伤”。“失忆药失忆药”让她忘记曾被唤醒让她忘记曾被唤醒 在手术中清醒过来，对病人会不会太残忍一些？刘存明说，正是因为如此，在麻醉过程中他们还对李芳应用了一种记忆缺失的药物，这种

3、药物可以使小李在手术清醒后完全不记得术中唤醒这一过程，减少心理负担和影响，使患者的痛苦和恐惧减少到最小。通讯员 赵鹏 吴倪娜 宫丹丹 本报记者 杨彦内内 容容 术中唤醒麻醉的适应证 术中唤醒麻醉的禁忌证 术中唤醒麻醉的实施 术中唤醒麻醉的并发症与防治（一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证（一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证术中唤醒麻醉适应证术中唤醒麻醉适应证 脑功能区肿瘤：语言、运动脑功能区肿瘤：语言、运动 癫痫外科癫痫外科:皮层脑电描记与定位皮层脑电描记与定位 传导束定位及功能判断传导束定位及功能判断 难治性中枢性疼痛的手术治疗难治性中枢性疼痛的手术治疗术中脑功能区定位术中脑功能区定位 目的：目的

4、：精确定位精确定位语言语言、运动运动功能区功能区 指征：指征：切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤 方法：方法：诱发电位、术中皮层电刺激诱发电位、术中皮层电刺激 要求：要求：部分病例需要在术中适当阶段保持清醒；部分病例需要在术中适当阶段保持清醒；对麻醉药物和方法可能造成的影响有充对麻醉药物和方法可能造成的影响有充 分预测分预测 术中唤醒麻醉禁忌证术中唤醒麻醉禁忌证 术前严重颅内高压，已有脑疝者术前严重颅内高压，已有脑疝者 术前有意识、认知功能障碍者术前有意识、认知功能障碍者 术前沟通交流障碍，有严重失语者术前沟通交流障碍，有严重失语者 术前未严格禁食禁饮者术前未

5、严格禁食禁饮者 对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者 术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者 病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者 手术需要俯卧位者手术需要俯卧位者 无经验的外科医师和麻醉医师无经验的外科医师和麻醉医师（二）术中唤醒麻醉的实施（二）术中唤醒麻醉的实施唤醒麻醉技术基本要点唤醒麻醉技术基本要点术前访视术前访视 让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性 建立医患双方的信任和配合建立医患双方的信任和配合 让患者简单了解手术当日的过程让患者

6、简单了解手术当日的过程 练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉 呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理 胃肠道准备：术前禁食禁饮胃肠道准备：术前禁食禁饮 治疗药物的检查：抗癫痫药等治疗药物的检查：抗癫痫药等麻醉前用药麻醉前用药 苯二氮卓类药：咪达唑仑 0.03-0.05 mg/kg 抗胆碱能药：盐酸戊乙奎醚 1mg 抗呕吐药：5HT3拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、胃复安等 抗癫痫药：丙戊酸 400mg手术体位手术体位 通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生对于术中特殊

7、情况的处理对于术中特殊情况的处理 在病人背部、两腿之间和腋下放置垫枕在病人背部、两腿之间和腋下放置垫枕 手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施 头部放置合适的垫枕，头架固定头部头部放置合适的垫枕，头架固定头部 铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好的视野，能够看到麻醉医生。的视野，能够看到麻醉医生。唤醒麻醉方法唤醒麻醉方法局部麻醉局部麻醉 头皮神经阻滞头皮神经阻滞枕大神经枕大神经枕小神经枕小神经耳颞神经耳颞神经眶上神经眶上神经滑车上神经和额支滑车上神经和额支 切口浸润麻醉切口浸润麻醉颞肌区域阻滞颞肌区域阻滞 硬膜表面浸

8、润麻醉硬膜表面浸润麻醉区域麻醉局麻药物选择区域麻醉局麻药物选择局麻药用法浓度（%）起效时间（min）作用时效（min）一次最大剂量（mg）利多卡因硬膜表面贴敷麻醉1.02.051060400布比卡因头皮局部浸润0.250.5120240150头皮神经阻滞0.250.51530360720200罗哌卡因头皮局部浸润0.250.513240400300头皮神经阻滞0.51.024240400 全身麻醉药物使用原则全身麻醉药物使用原则 给药方法和剂量应遵循个性化的原则给药方法和剂量应遵循个性化的原则 给药方法包括间断、持续输注、靶控输注给药方法包括间断、持续输注、靶控输注(TCI)(TCI)和病人和

9、病人自控镇痛自控镇痛(PCA)(PCA)等，或采用以上方法复合等，或采用以上方法复合 应用短效麻醉药，确保病人随时能够苏醒配合检查。应用短效麻醉药，确保病人随时能够苏醒配合检查。异丙酚异丙酚(1.5-6 mg/kg.hr)(1.5-6 mg/kg.hr)间断芬太尼间断芬太尼(0.5-1.0(0.5-1.0 g/kg)g/kg)雷米芬太尼雷米芬太尼(0.75(0.75g/kg.hr)g/kg.hr)皮层脑电监测描记之前皮层脑电监测描记之前20min20min停止异丙酚输注停止异丙酚输注 右旋美托咪啶右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性小险性小

10、镇静和全身麻醉时应注意：镇静和全身麻醉时应注意：吸入麻醉药、安定和异丙酚抑制间歇期癫痫灶特异性吸入麻醉药、安定和异丙酚抑制间歇期癫痫灶特异性棘波发放棘波发放 测试前停止输注异丙酚和吸入麻醉药不影响皮层脑电测试前停止输注异丙酚和吸入麻醉药不影响皮层脑电监测结果监测结果 右旋美托咪啶不影响皮层脑电监测，但联合舒芬太尼右旋美托咪啶不影响皮层脑电监测，但联合舒芬太尼输注用于患者睡眠中皮层脑电监测会抑制癫痫波输注用于患者睡眠中皮层脑电监测会抑制癫痫波常用药物血浆浓度与临床效应关系常用药物血浆浓度与临床效应关系 药物药物诱导诱导切皮切皮自主呼吸清醒镇痛或镇静异丙酚异丙酚（gml）4 62 6-0.8 1.

11、81 3雷米芬太尼雷米芬太尼（ngml）4 84 61 3-1 2苏芬太尼苏芬太尼（ngml）1 31 30.2-0.02 0.2 负荷剂量：负荷剂量：0.50.51.01.0g/kgg/kg，10min10min输注完成输注完成 维持剂量：维持剂量：0.2 0.2 0.70.7g/kg/hrg/kg/hr 起效时间：起效时间：5 5 10min10min右美托咪定的用法用量右美托咪定的用法用量术中气道管理术中气道管理常用气道管理方法常用气道管理方法 鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩 气管插管气管插管 气管插管配合气管导管内交换装置气管插管配合气管导管内交换装置（三）唤醒麻醉术中监测（三）唤醒麻

12、醉术中监测 呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸运动：频率、潮气量呼吸运动：频率、潮气量呼吸音：有无分泌物等异常呼吸音呼吸音：有无分泌物等异常呼吸音呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度 (P(PETETCOCO2 2)监测监测动脉血气分析动脉血气分析循环功能监测循环功能监测 心电图心电图 脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 直接动脉压监测直接动脉压监测 结合既有的设备和技术条件适当选择结合既有的设备和技术条件适当选择 镇静深度监测镇静深度监测 RamsayRamsay评分标准评分标准 1 1分分:清醒、焦虑和激动不安清醒、焦虑和激动不安 2 2分分:清醒、平静合作、定向力好清醒、平静合作、定向力好 3 3分分:

13、嗜睡、对指令有反应嗜睡、对指令有反应 4 4分分:嗜睡、轻叩眉间反应活跃嗜睡、轻叩眉间反应活跃 5 5分分:入睡、轻叩眉间反应迟钝入睡、轻叩眉间反应迟钝 6 6级：深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。级：深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。Bispectral Index(BIS)镇静深度监测：镇静深度监测：BISBISBISBIS用于唤醒麻醉中意识恢用于唤醒麻醉中意识恢复的判断复的判断BIS60,BIS60,意识恢复的可能性意识恢复的可能性5%60BIS60，意识恢复是同步的，意识恢复是同步的BIS80BIS80，50%50%以上的病人能唤醒以上的病人能唤醒BIS90BIS90，几乎所有病人都可唤醒

14、，几乎所有病人都可唤醒BIS数值的意义清醒清醒轻轻/中度镇静中度镇静深度镇静深度镇静常规麻醉常规麻醉深度催眠深度催眠脑电图直线脑电图直线轻轻/中度中度镇静状态镇静状态中度中度催眠状态催眠状态1001007070606040400 0BISEEG监测在手术麻醉中的应用监测在手术麻醉中的应用 术中癫痫病灶定位术中癫痫病灶定位 动脉瘤夹闭术中应用临时阻断夹动脉瘤夹闭术中应用临时阻断夹 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 心肺转流术心肺转流术 颅内外血管搭桥术颅内外血管搭桥术 药物性药物性“脑保护脑保护”Propofol:50-300 mcg/kg/min or 10-50 mg bolusesProp

15、ofol:50-300 mcg/kg/min or 10-50 mg boluses Thiopental:25-150 mg boluses to keep the EEG silentThiopental:25-150 mg boluses to keep the EEG silentEEG监测时的麻醉技术监测时的麻醉技术 吸入麻醉药：吸入麻醉药：0.5-1.0 MAC0.5-1.0 MAC 镇痛药：芬太尼镇痛药：芬太尼 0.5-3 0.5-3 g/kg/hrg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬、瑞芬太尼、舒芬 静脉麻醉药：静脉麻醉药：苯二氮卓类药苯二氮卓类药 PropofolPropofol：

16、50-300 50-300 g/kg/ming/kg/min Titrate to EEG state desired.Avoid rapid changes in Titrate to EEG state desired.Avoid rapid changes in anesthetic levels.If such is unavoidable inform surgeon anesthetic levels.If such is unavoidable inform surgeon and neuromonitoring personnel ASAP.and neuromonitoring personnel ASAP.诱发电位诱发电位(Evoked Potentials)感觉诱发电位感觉诱发电位 (SEP)(SEP)Somatosensory Evoked Potentials(SSEP)Somatosensory Evoked Potentials(SSEP)Auditory Evoked Potentials(AEP)Auditory Evoked Potentials(A