[精品]慢性哮喘的药物联合治疗.ppt

《[精品]慢性哮喘的药物联合治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[精品]慢性哮喘的药物联合治疗.ppt（60页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、China Asthma Alliance慢性哮喘的药物联合治疗慢性哮喘的药物联合治疗中国哮喘联盟中国哮喘联盟哮喘定义哮喘定义一种呼吸道慢性炎症疾病许多细胞和细胞组分参与慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短广泛的、不同程度的、通常是可逆的气流受限哮喘哮喘急性炎症慢性炎症气道重塑2005GINA2006 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3按严重程度分类哮喘,根据严重程度分级进行治疗按临床控制状况对哮喘进行分类（控制，部分控制，未控制），根据控制水平分级进行治疗4治疗前根据临床

2、特征对哮喘严重程度分类并相应治疗，治疗后根据临床特征和当前治疗对哮喘严重程度再次分类并相应治疗根据患者的哮喘控制水平，在持续的循环模式中进行哮喘治疗，循环模式包括使用工具评估哮喘水平，使用药物治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对LABA单用和联合用药作出具体评价LABA不作为单用的维持治疗，如与不作为单用的维持治疗，如与ICS联合，则是联合，则是很有效的联合用药，很有效的联合用药，ICS+LABA首选用于单用中高剂首选用于单用中高剂

3、量量ICS不能控制哮喘的患者中。不能控制哮喘的患者中。8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分9基于哮喘严重程度的升级治疗基于哮喘控制水平的5级升级治疗治疗级别2006 GINA哮喘教育环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱200019851980吸入激素1

4、972沙丁胺醇1968联合治疗1995哮喘药物治疗进展1990长效 2 受体激动剂短效2 受体激动剂大量应用支气管痉挛 炎症 重塑1975吸入激素应用增多 吸入糖皮质激素与长效2受体激动剂联合治疗哮喘的基本原理ICSLABAJohnson.Curr Allergy Clin Immunol 2002气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑LABAICS支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理学抗原病毒?腺苷运动尘雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活长效2受体激动剂病毒?气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-lymphocyte

5、吸入激素Barnes 2001哮喘治疗药物细胞水平的作用2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体激素受体激素抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂支气管扩张作用激素与2受体激动剂之间的相互作用Johnson.Curr Allergy Clin Immunol 2002协同互补机制：吸入糖皮质激素对2受体的作用吸入糖皮质激素进入细胞后在细胞液中结合没有活性的糖皮质激素受体活化的糖皮质激素受体复合物移位(translocation)进入细胞核，通过与DNA的作用或与细胞内的转录因子的交互作用产生抗炎作用，同时也诱导2受体的转录，对抗炎症诱导的2受体水平下调和解偶联等所致敏感性降低Joh

6、nson.Curr Allergy Clin Immunol 2002协同互补机制：2受体激动剂对糖皮质激素受体的作用绝大多数无活性的糖皮质激素受体存在于细胞液中长效2受体激动剂通过依赖MAPK磷酸化机制使糖皮质激素受体预激活长效2受体激动剂增加糖皮质激素受体核位长效2受体激动剂延长糖皮质激素受体核内停留时间Jenkins C et al.Respir Med 2000;94(7):715-23.舒利迭50/250 bid改善肺功能明显优于3倍剂量的布地奈德都保组800g bid 疗效差异*p1 2 天&4 次80%预计值，每天无无无 良好控制2个以上参数:208010006040每周达到哮喘

7、每周达到哮喘控制的患者（控制的患者（）周舒利迭氟替卡松-4044044 4812 162428 323652820所有患者Bateman et al.ARJCCM 2004GINA2006哮喘治疗目标是哮喘治疗目标是“哮喘临床控制哮喘临床控制”GOAL研究证实使用舒利迭可使约研究证实使用舒利迭可使约80%的患者达到的患者达到并维持哮喘控制并维持哮喘控制小小 结结uICS加加LABA联合治疗具有协同互补作用联合治疗具有协同互补作用uICS加加LABA联合治疗比单用联合治疗比单用ICS更显著改善肺功能更显著改善肺功能更显著改善生活质量更显著改善生活质量更显著减少急性加重更显著减少急性加重使更多的哮

8、喘患者达到哮喘控制使更多的哮喘患者达到哮喘控制舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗）信必可（布地奈德+福莫特罗）治疗哮喘的复方(ICS+LABA)干粉制剂临床上两种不同的临床上两种不同的ICS+LABA联合治疗哮喘的方案联合治疗哮喘的方案沙丁胺醇 按需(patient)prn=as-needed use舒利迭2 inh.50/100 g2 inh.50/500 g2 inh.50/250 gTitration(doctor)信必可 按需(patient)信必可2 inh.160/4.5 g4 inh.160/4.5 g Titration(doctor)维持按需Vogelmeier et al ER

9、J 2005缓解症状用药:短效 2-激动剂 prn,3-4 次/日.一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗哮喘分级治疗：三级治疗缓解症状用药:短效 2-激动剂 prn,3-4 次/日.一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗哮喘分级治疗:四级治疗与单纯增加吸入糖皮质激素剂量相比：症状控制更理想肺功能改善更显著急救药物使用更少急性加重频率更低 只需要更少的吸入糖皮质激素就能达到相同的控制水平联合使用吸入糖皮质激素与长效2受体激动剂的临床疗效舒利迭舒利迭ACD策略是一种力求策略是一种力求无哮喘症状的策略无哮喘症状的策略 舒利迭舒利迭哮喘控制治疗哮喘控制治疗(Asthma Cont

10、rol Dosing,ACD)策策略，是指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并略，是指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持维持GINA指南定义的哮喘控制指南定义的哮喘控制.循征医学证据uGOAL uCONCEPTuEXCELuLundback B 3年研究年研究uBateman ED 降级治疗研究降级治疗研究uAsthma Control Test(ACT)使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗采用升降级的阶梯治疗方案如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭治疗只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗舒利迭 100舒利迭 25

11、0舒利迭 250舒利迭 250舒利迭 100舒利迭 100时间炎症症状用药强度舒利迭舒利迭ACD策略是一种力求策略是一种力求无哮喘症状的策略无哮喘症状的策略Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention.Revised 2006,www.ginasthma.org口服强的松龙+SFC 50/500 bdSFC 50/500 bd 或 FP 500 bdSFC 50/250 bd 或FP 250 bdSFC 50/100 bd或 FP 100 bd-40 41224365

12、2 56周升级阶梯治疗方案升级阶梯治疗方案阶段 I阶段 II8周哮喘控制评估4周哮喘控制评估Bateman et al,AJRCCM 2004;170:836使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状治疗舒利迭舒利迭ACD达到并维持哮喘控制复合定义达到并维持哮喘控制复合定义持续治疗持续治疗1年，约年，约80患者可以实现患者可以实现未控制完全控制(40%)良好控制 (40%)控制改善(20%)治疗后治疗前Bateman et al.ARJCCM 2004患者（n=3416）层1 未使用激素层 2 使用低剂量激素层 3 使用中等剂量激素 舒利迭舒利迭ACD达到并维持哮喘控制复合定义达到并维持

13、哮喘控制复合定义大多数患者达到或接近正常生活质量大多数患者达到或接近正常生活质量63*6264*5457*45舒利迭氟替卡松AQLQ 评分6的患者（%）*P=无统计学意义,*P0.005Bateman ED et al.Eur Respir J 2007:29;56-63.未使用激素(层1)低剂量 ICS(层2)中等剂量 ICS(层3)舒利迭舒利迭ACD达到并维持哮喘控制复合定义达到并维持哮喘控制复合定义哮喘控制越好的患者，生活质量评分哮喘控制越好的患者，生活质量评分越高越高5.46.16.6n=90n=101n=110控制改善良好控制完全控制研究终点52周时平均总体 AQLQ评分综合所有层情

14、况，TC与WC比较，及WC与NWC比较，均 P0.001 Bateman ED et al.Eur Respir J 2007;29:56-63.层201234560.20.81.000.60.47 周2 周112周周89101112137沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松以往吸入低剂量糖皮质激素（层2）患者首次达到良好控制的周数达到控制的患者比例达到控制的患者比例舒利迭舒利迭ACD达到哮喘控制复合定义达到哮喘控制复合定义可以使患者更早实现可以使患者更早实现Bateman et al,AJRCCM 2004;170:8360第第1阶段获得良好控制的患者百分比阶段获得良好控制的患

15、者百分比舒利迭舒利迭 500舒利迭舒利迭 250氟替卡松氟替卡松 500氟替卡松氟替卡松 250舒利迭舒利迭 100氟替卡松氟替卡松 100未使用激素未使用激素(层层1)低剂量低剂量 ICS(层层2)中等剂量中等剂量 ICS(层层3)20804060Bateman et al,AJRCCM 2004;170:836舒利迭舒利迭ACD达到哮喘控制复合定义达到哮喘控制复合定义使患者以更少剂量激素实现使患者以更少剂量激素实现舒利迭舒利迭ACD维持哮喘控制复合定义维持哮喘控制复合定义更好改善无症状天数更好改善无症状天数Woodcock AA.Et al.Prim Care Respir J.2007;

16、16:155-161.舒利迭氟替卡松81.576.674.2*51.055.929.9无症状天数中位值（%）P=0.025*P0.001这种差异相当于，舒利迭治疗以前使用ICS仍有症状的患者后，每年增加85-95个无症状日未使用激素(层1)低剂量 ICS(层2)中等剂量 ICS(层3)舒利迭舒利迭ACD维持哮喘控制复合定义维持哮喘控制复合定义显著减少无急救用药天数显著减少无急救用药天数无急救用药天数中位值（%）*P0.001Woodcock AA.Et al.Prim Care Respir J.2007;16:155-161.91.8*87.8*77.9*61.97287.1未使用激素(层1)低剂量 ICS(层2)中等剂量 ICS(层3)舒利迭氟替卡松舒利迭舒利迭ACD维持哮喘控制复合定义维持哮喘控制复合定义更好改善肺功能更好改善肺功能*P0.001Woodcock AA.Et al.Prim Care Respir J.2007;16:155-161.调整后清晨调整后清晨PEF平均改变平均改变（L/min）舒利迭氟替卡松未使用激素未使用激素(层层1)低剂量低剂量 ICS(层层2)中