房颤卒中危险分层心房颤动抗凝治疗实践.ppt

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1、 心房颤动抗凝治疗实践心房颤动抗凝治疗实践董建增董建增北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科房颤卒中危险分层房颤卒中危险分层JAMA 2003;290:1049-1056脑卒中危险分层脑卒中危险分层(五年五年)Framingham Heart Study 近期心衰史近期心衰史 C CHFHF高血压病史高血压病史 H HP P 7575岁岁 A AGEGE糖尿病糖尿病 D DM M脑卒中脑卒中TIA TIA S Stroketroke卒中危险分层卒中危险分层(1年年)CHADS 2 计分计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 11 11 11 12 2危险因素危

2、险因素 记分记分024681012141618200123456CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)(%)CHADS2 1 华发林华发林AFI:卒中史卒中史、高龄高龄、高血压和高血压和 糖尿病糖尿病SPAF:卒中史卒中史、高血压高血压、近期心衰近期心衰、7575岁以上女性岁以上女性+ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南(2006)抗血栓抗血栓高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣中危因素：中危因素：75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%或或FS1个中危因素：个中危因素：华法林（华法林（INR23，机械瓣机械

3、瓣2.5）妊娠、肥厚心、未控制甲亢：妊娠、肥厚心、未控制甲亢：华法林（华法林（INR23）传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性-“低危定义低危定义”的相对性的相对性l113113例房颤患者的病例资料，年龄例房颤患者的病例资料，年龄602.5 2.5l年龄年龄 75 75或有血栓栓塞中危因素，或有血栓栓塞中危因素，考虑出血风险考虑出血风险INR INR 1.6-2.51.6-2.5亦可亦可lINR 2.0-3.0INR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，仍有血栓栓塞，INR INR 调整为调整为3.0-3.53.0-3.5华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INR1.81.71.6

4、 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF华法林发生华法林发生“出血性卒中出血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围日本房颤卒中二级预防试验日本房颤卒中二级预防试验02

5、46810严重出血脑卒中INR2.2-3.0INR1.5-2.1Stroke 2000;31:817-21严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC.2007:309 Thromboembolic events in WarfarinCombined Endpoint Occurrence(%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.43.0N=15N=4There were 19

6、cases of thromboembolic events,most of them occurred in INR 2.0.Hemorrhage events in warfarin108642%INR01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleedingINRs of 5 major bleeding:4.75,4.98,5.76,5.24,3.85 抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓l3131例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（小剂量华发林（2 2mg/dmg/d）l左心房血栓均由经食道超

7、声心左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访动图证实和随访l体积最大者体积最大者3cm4cm6cm，最小者最小者1cm1cm0.5cml3 3例失访，例失访，2828例随访到血栓消失例随访到血栓消失l血栓消失的时间在血栓消失的时间在2 21212个月，个月，85.7%85.7%血栓消失的时间血栓消失的时间 2)INR2)治疗平均治疗平均4 4周周(4(49 9周周)后后9 9例血栓消失（例血栓消失（81.881.8）CHEST 1999;115:1401432006.042006.04月月 华发林华发林3 3mg/mg/天，天，INR 2INR 23 3 2006.102006.10月华发林月

8、华发林3.753.75mg/mg/天，天，INR 3.5INR 3.5 病例病例INRINR达标的相对性达标的相对性45M PAF9年年,CAF 7月月2005年年7月月MVRLA46mm,LVED55mm EF 50%l5454M Ml阵发房颤阵发房颤5 5年，持续性房颤年，持续性房颤1 1年年l无高血压、糖尿病、卒中无高血压、糖尿病、卒中l20022002年年准备房颤导管消融时准备房颤导管消融时TEETEE发现发现LAALAA血栓血栓l华法林华法林3.75-4.753.75-4.75mg/dmg/d，INRINR多多在在2-32-3之间之间病例病例2002年年8月月2005/11（TA消失

9、）消失）华法林华法林3.75mg/dINR 3.062006/2/09(2006/2/09(春节春节)INRINR为为4.094.09华法林华法林3 3mg/dmg/d此后未化验此后未化验INRINR2006/8 2006/8 LAALAA血栓血栓(16(1615)15)INR 1.02INR 1.02Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9华发林胺碘酮华发林胺碘酮Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9PTPT增加增加1/3-1/21/3-1/2，华发林应减量，华发林应减量1/3-1/21/3-1/2华发林胺碘酮

10、华发林胺碘酮INRINR值升高速度的意义值升高速度的意义 -高敏人群的识别高敏人群的识别华法林起始华法林起始INR升高规律升高规律0102030405060708090100345801020304050607080901003458杜昕，安贞医院房颤中心杜昕，安贞医院房颤中心华发林华发林3mg QN 华发林华发林5mg QN天天INR2.4病例病例l男性男性7979岁，体检时发现房颤岁，体检时发现房颤l第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3 3mg QNmg QN，并告之并告之3 3天后查天后查INRINRl该患者遵医嘱服药，该患者遵医嘱服药，3 3天后天

11、后INRINR为为2.32.3l患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INRINR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次每月复查一次INRINRl半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时出血，当时INRINR为为13.813.8，昏迷，昏迷1010天后，患者死亡天后，患者死亡升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达“抗凝抗血小板抗凝抗血小板”联合问题联合问题抗血小板抗凝抗血小板抗

12、凝？抗血小板药物华发林抗血小板药物华发林-增加出血并发症率增加出血并发症率l FFAACS(French Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Contraste Spontane)l 有卒中史、65岁的房颤患者157例l 华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS.华法林（INR2.02.6）阿司匹林100mg/dl 严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%13.1%华法林组：1.2%1.2%l 研究仅进行了0.84年提前结束Thrapie 2000;55:681-9复合抗血小板治疗复合抗血小板治疗（Dual Antiplate

13、let Therapy,DAT）阿斯匹林氯吡格雷阿斯匹林氯吡格雷 (ACTIVE(ACTIVEW)W)l入选入选 6 6706706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 (=75(=75岁岁 高血压高血压 卒中史卒中史TIATIA外周栓塞外周栓塞LVEF45%LVEF45%外周动脉病外周动脉病55-7455-74岁并有岁并有需要治疗的需要治疗的DMDM和和CAD)CAD)l阿司匹林阿司匹林(75mg-100mg)(75mg-100mg)氯吡格雷氯吡格雷 VS.VS.华法林华法林(INR2-3)(INR2-3)l主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）主要

14、终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：双重抗血小板组：5.6%/5.6%/年年 (事件率增加事件率增加47%)47%)华法林组：华法林组：3.9%/3.9%/年年 两组大出血发生率相同两组大出血发生率相同l20052005年年9 9月提前中止月提前中止AHA 2005，DallasLancet 2006;367:1903病例病例l 43 43 M Ml 阵发房颤阵发房颤4 4月，月，1 1月月1 1次数小时，持续次数小时，持续6 6天天l 高血压高血压5 5年年、冠心病、冠心病4 4年年l 10 10月前月前PCI,PCI,波立维波立维ASAASAl 左房：左房：5252

15、59596262、LVED/LVSDLVED/LVSD：65/54 65/54 EFEF：35%35%l TEE TEE：LAALAA血栓血栓波立维波立维ASAASA不足以预防房颤血栓不足以预防房颤血栓ACC/AHA/ESC指南指南 冠心病需要华法林冠心病需要华法林需要抗凝的房颤需要抗凝的房颤+冠心病冠心病v稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华法林v血管重建术后血管重建术后 “ASA(100mg/d)ASA(6565岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期MIMI、肾衰、严重贫血）、房颤肾衰、严重贫血）、房颤

16、4848月累计月累计严重出血率严重出血率：2%2%（低危）、（低危）、17%17%（中危）、（中危）、63%63%（高危）（高危）复律有关的抗凝复律有关的抗凝房颤房颤（48）复律的抗凝治疗复律的抗凝治疗传统抗凝传统抗凝l至少需要前三后四，且至少需要前三后四，且INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0l电复律前后电复律前后未抗凝者栓塞发生率为未抗凝者栓塞发生率为5.35.3；抗凝组降低至；抗凝组降低至0.80.8TEE TEE 指导下复律指导下复律l无血栓无血栓 复律开始前，静脉普通肝素复律开始前，静脉普通肝素(APTT 1.5-2.0APTT 1.5-2.0倍倍)，用至华，用至华 法林达标法林达标(INR 2.0-3.0)INR 2.0-3.0)停止肝素停止肝素;复律后继续应用华法林至少复律后继续应用华法林至少4 4周周l 有血栓：抗凝周后有血栓：抗凝周后TEETEE血栓溶解血栓溶解TEE VS TEE VS 前后抗凝前后抗凝卒中率卒中率0.81%VS.0.50%0.81%VS.0.50%Klein AL,et al.Use of TEE to guide cardioversio