心力衰竭的诊疗新进展.ppt

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1、心力衰竭的诊疗进展心力衰竭的诊疗进展心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场心脏的生理功能心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张，提供血液循环的动力。心力衰竭（心力衰竭（heart failure)：是指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量下降，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征。一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流感染感染心律失常心律失常心脏负荷加

2、重心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢合并其他疾病：贫血、甲亢一、代偿一、代偿机制机制1、Frank-Starling定律：心功能曲线2、心肌肥厚3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽二、失代偿二、失代偿1、神经体液：心肌肥大、间质增生心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡2、心室重构一、按心衰的部位一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程二、按病程急性、慢性三、按心衰特点三、按心衰特点

3、收缩性、舒张性一、一、NYHA分级（分级（1928）：）：级、级、级、级二、二、AHA（1994）：）：根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、DlA级：无心血管疾病的客观证据lB级：轻度心血管疾病的客观证据lC级：中度心血管疾病的客观证据lD级：重度心血管疾病的客观证据 NYHA 心功能分级（客观分级）限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力收缩性心力衰竭（收缩性心力衰竭（绝绝大多数情况下）大多数情况下）心肌收缩力下降使心心肌收缩力下降使心排血量降低排血量降低同时出现肺循环和同时出现肺循环和(或或)体循环淤血的表体循环淤血的表现现心影可增大心影可增大见于大多数心脏病的见于大

4、多数心脏病的心竭心竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（少数情（少数情况下）况下）心肌收缩力尚能维持心心肌收缩力尚能维持心排血量正常排血量正常 肺静脉回流受阻导致肺肺静脉回流受阻导致肺循环淤血循环淤血 心影大多不增大心影大多不增大 常见于冠心病、高心病常见于冠心病、高心病心竭的早期或原发性肥心竭的早期或原发性肥厚型心肌病厚型心肌病急性心衰急性心衰 因急性的严重心肌损害或突然负荷加重，心功因急性的严重心肌损害或突然负荷加重，心功能正常或处于代偿期的心脏在短时能正常或处于代偿期的心脏在短时 间内发生衰间内发生衰竭。竭。1呼吸困难呼吸困难 (1)劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 (2)端坐呼吸端坐呼吸 (3)

5、夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (4)急性肺水肿：是左心衰呼吸急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式困难最严重的形式2咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、头昏、心慌乏力、疲倦、头昏、心慌 4少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 左心衰竭体征左心衰竭体征1 肺部湿性罗音肺部湿性罗音 从局限于肺底部直至全肺从局限于肺底部直至全肺2.心脏体征心脏体征 基础心脏病的固有体征外基础心脏病的固有体征外 慢性左心衰患者肺动脉瓣区慢性左心衰患者肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马第二心音亢进及舒张期奔马律。律。1消化道症状消化道症状 胃肠道淤血引起腹胀、胃肠道淤血引起腹胀、食欲不振等是最

6、常见症食欲不振等是最常见症状。状。2.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右心衰竭体征右心衰竭体征1水肿水肿 对称性可压陷性。对称性可压陷性。胸腔积液以双侧多见，如为胸腔积液以双侧多见，如为单侧则以右侧多见单侧则以右侧多见2颈静脉征颈静脉征 肝颈静脉反肝颈静脉反流征阳性具特征性。流征阳性具特征性。3.肝大肝大 持续慢性右心衰可持续慢性右心衰可致心源性肝硬化致心源性肝硬化4.心脏体征心脏体征 基础心脏病基础心脏病的相应体征的相应体征可因右心室显著可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音的反流性杂音。兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症状可兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症

7、状可能较轻能较轻 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发性呼吸困难等症状反而有所减轻。性呼吸困难等症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重竭者，肺淤血征往往不很严重实验室检查实验室检查BNPFrancis GS,et al.Civulation 1990;82:1724-1729200150100500*p=0.0001血浆心房肽水平的中位数明显心力衰竭 无症状左心室功能障碍正常对照(n=80)(n=54)(n=147)对于心衰的对于心衰的diagnostic blood test

8、l 当左室功能降低时，当左室功能降低时，ANP、BNP及各自的及各自的前体前体NT、proBNT的血浓度升高。的血浓度升高。l 血浆肽测定具有非常高的阴性预报值血浆肽测定具有非常高的阴性预报值 （当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困 难的其它原因难的其它原因）二、二、X线检查线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影三、超声心动图三、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）50%（Nor)舒张功能：E/A 1.2四、核素心血池显影四、核素心血池显影五、心肺吸氧运动

9、试验五、心肺吸氧运动试验最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor 20无氧阈值：Nor 14六、有创血流动力学检查六、有创血流动力学检查肺楔压（PCWP2.5L/(min.m2)）一、诊断一、诊断综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出，综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出，首先应有明确的器质性心脏病，心衰的症状是诊断首先应有明确的器质性心脏病，心衰的症状是诊断心衰的重要依据；但是疲乏、呼吸困难等无特异性。心衰的重要依据；但是疲乏、呼吸困难等无特异性。二、鉴别诊断二、鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化肝硬化循证医学（循证医学（E

10、vidence based medicine)一、治疗原则一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、降低 死亡率降低死亡率降低死亡率（缺血性心脏病和（缺血性心脏病和原发性扩张型心肌病）原发性扩张型心肌病）对死亡率无影响对死亡率无影响增加死亡率增加死亡率Nitrates and hydralazineACE inhibitorsCarvedilolBisoprolol(CIBIS II)Metoprolol(MERIT-HF)PrazosineDigoxinAmlodipine(PRAISE II)Felodipine(V-HeFT II

11、I)MilrinoneAmrinoneVesnarinoneDobutamineEnoximoneIbopamineProstaglandinderivativesFlosequinanXamoterolNifedipineMoxonidine（一）病因治疗（一）病因治疗基本病因、诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐3、利尿4、血管扩张剂小静脉扩张剂：NG小动脉扩张剂：ACEI,CCB（三）增加心排出量（强心）（三）增加心排出量（强心）1、洋地黄类药物、洋地黄类药物 药理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表现：心脏、胃肠道、CNS 中毒处理：快速心律失

12、常补钾、Ib类 缓慢心律失常atropine2、非洋地黄类药物、非洋地黄类药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 50g/kg IV,0.5 g/(kg.min)iv drip(四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统四）抗肾素血管紧张素醛固酮系统1、ACEI2、抗ALD(五五)受体阻滞剂受体阻滞剂(六六)BNP制剂制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量n40-60年代 心肾模式 洋地黄 利尿剂 n70-80年代 血流动力学模式 血管扩张剂 正性

13、肌力药n90年代 神经内分泌紊乱 ACEI 受体阻滞剂 AA ARBCHFCHF的治疗进展的治疗进展 神经内分泌阻滞剂神经内分泌阻滞剂 延缓、阻止、逆转心室重构延缓、阻止、逆转心室重构ACEI-blocker细胞因子阻滞剂细胞因子阻滞剂 降低降低CHFCHF死亡率、延长生存时间死亡率、延长生存时间 +改善临床症状改善临床症状慢性心力衰竭现代治疗方案慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA 分类分类I II III IV利尿剂利尿剂ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂运动运动/他汀类他汀类*In stage IV use-blocker only if patient is

14、stableGomberg-Maitland,et al.Arch Intern Med.2001;161:342-352 传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂（应用至病情控制长期维持）ACE抑制剂（NYHA

15、I、II、III、IV级）-阻滞剂（主要为NYHA II、III级）地高辛控制症状（NYHA II、III、IV级）l特殊类型心衰治疗特殊类型心衰治疗病因和发病机制病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常心脏解剖和功能的突发异常1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快心脏收缩力心排血量急剧瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗入到肺泡和肺间质急性肺水肿病理生理病理生理临床表现：突发严重气短，强迫坐位、发绀、大汗、烦燥，突发严重气短，强迫坐位、发绀、大汗、烦燥，闷时频咳，咳粉红色泡沫痰。极重者可致神志闷时频咳，咳粉红色泡沫痰。极重

16、者可致神志模糊。模糊。肺水肿早期可致交感神经激活，血压可升高肺水肿早期可致交感神经激活，血压可升高;听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣惫，心尖部第听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣惫，心尖部第一心音减弱、舒张早期第三心音构成奔马律一心音减弱、舒张早期第三心音构成奔马律 致命威胁，尽快缓解！治疗原则：降低左房压和（或）左室充盈压；降低左房压和（或）左室充盈压；增加左室心搏量；增加左室心搏量；减少循环血量；减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。氧疗和吗啡氧疗和吗啡1患者取坐位双腿下垂，以减少静脉回流患者取坐位双腿下垂，以减少静脉回流2吸氧吸氧 高流量鼻管给氧，但面罩给氧效果更好，高流量鼻管给氧，但面罩给氧效果更好，5 0酒精置于氧气滤瓶中随氧气吸入酒精置于氧气滤瓶中随氧气吸入3吗啡吗啡 静脉注射静脉注射35m吗啡，可迅速扩张体静脉，吗啡，可迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，减轻烦躁不安和呼吸困难。减少静脉回心血量，减轻烦躁不安和呼吸困难。利尿和血管扩张剂利尿和血管扩张剂4快速利尿快速利尿 速尿速尿2040mg静注静注(2min)，4小时后可重复小时后可重复