妊娠期糖尿病1.ppt

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1、妊娠期糖尿病与安全分娩妊娠期糖尿病概念妊娠合并糖尿病（孕前糖尿病）：妊娠合并糖尿病（孕前糖尿病）：在原有糖尿病的基础上合并妊娠，占10%妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，占90%Landon,et al.NEJM,2009影响孕妇健康最重要的疾病之一影响孕妇健康最重要的疾病之一Kim C,et al.Diabetes Care,2002 Holemans K Diabetologia,1999妊娠期糖尿病对母儿的影响15-20孕妇胎儿流产早产妊娠期高血压孕期感染巨大胎肩难产产伤宫内发育迟滞成年期糖尿病肥胖症心血管疾病甲状腺功能低下神经心理缺陷诊断

2、孕前糖尿病以下几种情况可诊断孕前糖尿病：以下几种情况可诊断孕前糖尿病：妊娠前已确诊为糖尿病患者；妊娠前已确诊为糖尿病患者；空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，OGTT 2h血糖血糖11.1mmol/L三多一少症状三多一少症状+任意血糖任意血糖11.1mmol/L；建议对有高危因素者于妊娠早期行孕前糖尿病筛查建议对有高危因素者于妊娠早期行孕前糖尿病筛查中华人民共和国卫生行业标准WS 331-2011北京：中国标准出版社，20117无高危因素者在无高危因素者在2428周直接行周直接行75gOGTT GDM的诊断标准（的诊断标准（IADPSGIADP

3、SG）：l 空腹空腹5.1 mmol/Ll 1小时小时10.0 mmol/Ll 2小时小时8.5mmol/L其中任何一项达到上述标准即可诊断其中任何一项达到上述标准即可诊断GDM 医疗资源缺乏地区，妊娠24-28周可先查FPG FPG5.1 mmoLL，直接诊断GDM FPG4.4 mmolL可暂不进行OGTT FPG在4.45.1 mmolL者进行 OGTT诊断妊娠期糖尿病2011年年7月月-卫生部行业标准卫生部行业标准-GDM正式出台正式出台 GDM的筛查与诊断策略首次产检查空腹血糖首次产检查空腹血糖孕孕24-2824-28周行周行OGTTOGTT试验试验空腹血糖空腹血糖5.1mmol/L

4、5.1mmol/L空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%6.5%孕前糖尿病合并妊娠孕前糖尿病合并妊娠空腹血糖空腹血糖5.1mmol/L5.1mmol/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖8.5mmol/L8.5mmol/L餐后餐后1 1小时血糖小时血糖10.0mmol/L10.0mmol/L任何一项达到或超过任何一项达到或超过以上数值以上数值妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病规范化管理规范化管理糖尿病患者孕前咨询了解全身情况：决定了解全身情况：决定是否可以妊娠是否可以妊娠血压血压心电图心电图眼底眼底肾功能肾功能糖化血红蛋白糖化血红蛋白确定糖尿病的分级确定糖尿病的

5、分级下列情况不可妊娠：下列情况不可妊娠：血糖控制不佳血糖控制不佳HbA1c7HbA1c7严重心血管病变严重心血管病变肾功能减退肾功能减退眼底增生性视网膜病眼底增生性视网膜病变变若已妊娠，应尽早终若已妊娠，应尽早终止止糖尿病患者孕前血糖控制目标 目标目标 血浆血浆mmol/L 空腹和餐前血糖空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后餐后2h血糖血糖 5.6-8.6 HbA1c 7.0%，尽可能降到正常尽可能降到正常 避免低血糖避免低血糖Kahn C.R.等著等著,潘长玉等译潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第糖尿病学（第14版）版）.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2007,1081（一）饮食

6、控制（一）饮食控制（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗（三）母儿监护（三）母儿监护（四）安全分娩安全分娩（五）产程中胰岛素应用产程中胰岛素应用（六）产后胰岛素的应用产后胰岛素的应用（七）新生儿处理新生儿处理（八）产后随访产后随访治疗治疗饮食控制医学营养治疗医学营养治疗（Medical nutrition therapyMedical nutrition therapy，MNTMNT）：）：80%GDM80%GDM只需单纯饮食治疗（只需单纯饮食治疗（GDMA1GDMA1级）级）计算总热量：计算总热量：总热量总热量=标准体重标准体重KgKg 30-38Kcal30-38Kcal，其中碳水化，其中碳水化

7、合物占合物占45%-55%45%-55%，蛋白质，蛋白质20%-25%20%-25%，脂肪，脂肪25-30%25-30%标准体重标准体重*（公斤）（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）105105营养均衡，多种维生素、矿物质以及高纤维素营养均衡，多种维生素、矿物质以及高纤维素防止发生饥饿性酮症。防止发生饥饿性酮症。妊娠期间的饮食控制标准妊娠期间的饮食控制标准：1、维持孕产妇体重的合理增长、维持孕产妇体重的合理增长2、保证母体的营养需要、胎儿的生长发育、保证母体的营养需要、胎儿的生长发育3、保持血糖平稳，不出现低血糖、高血糖及酮症、保持血糖平稳，不出现低血糖、高血糖及酮症治疗饮食控制孕前体重孕前体重

8、/标准体重标准体重 全孕期体重增加全孕期体重增加kg 中晚期增重中晚期增重kg/周周150%(过度肥胖过度肥胖)59 0.22 孕期体重增加参考标准孕期体重增加参考标准 治疗孕期体重控制治疗孕期血糖监测 住院住院/门诊门诊/监测指尖血糖监测指尖血糖 大轮廓：大轮廓：三餐前三餐前3030、三餐后、三餐后2h2h、0 0点点 小轮廓：空腹及三餐后小轮廓：空腹及三餐后2小时指尖血糖小时指尖血糖日期空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2h血糖监测表血糖监测表自我血糖监测方案多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗者：多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗者：治疗开始阶段每天监测血糖次，空腹、三治疗开始阶段每天监测血糖次，空腹、三

9、餐前后、睡前。餐前后、睡前。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。监测夜间血糖。达标后每日监测血糖次达标后每日监测血糖次中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2011,3（1）：）：13-20多次胰岛素注射血糖监测方案血糖血糖监测监测空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡前睡前未达未达标标已经已经达标达标中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监

10、测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2011,32011,3（1 1）：）：13-2013-20非胰岛素治疗短期强化血糖监测方案日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前周一周一周二周二周三周三周四周四周五周五周六周六周日周日中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2011,32011,3（1 1）：）：13-2013-20非胰岛素治疗交替血糖监测方案日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后

11、睡前睡前周一周一周二周二周三周三周四周四周五周五周六周六周日周日中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2011,32011,3（1 1）：）：13-2013-20选择准确的血糖仪血糖仪和生化仪测试结果的偏差应控制在血糖仪和生化仪测试结果的偏差应控制在如下范围：如下范围：当血糖浓度当血糖浓度4.2 mmol/L时，时，95的测试结的测试结果应在果应在0.83 mmol/L偏差范围内偏差范围内当血糖浓度当血糖浓度4.2 mmol/L时，时，95的测试结的测试结果应在果应在20范围内范围内测

12、试注意事项清洁采血部位清洁采血部位,可用肥皂和温水洗手，用干可用肥皂和温水洗手，用干净棉球擦干净棉球擦干将手臂自然下垂片刻，以获得足量的血样将手臂自然下垂片刻，以获得足量的血样，切勿挤压采血部位，否则组织间液进入，切勿挤压采血部位，否则组织间液进入会稀释血样而干扰血糖结果会稀释血样而干扰血糖结果建议一次性吸取足量的血样量建议一次性吸取足量的血样量在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等仪等治疗妊娠期血糖控制目标时间血糖（mmol/L）GDM糖尿病合并妊娠空腹3.3-5.33.3-5.4餐后1h4.4-7.85.4-7.1餐后2h4.4-6.7夜间4.4-6.

13、7建议患者进行自我血糖监测，或每次产检监测微量血糖。American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes2011J.Diabetes Care,2011,35(suppl.1):11-61American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes2011J.Diabetes Care,2011,35(suppl.1):11-61ADA.Standards of medical care in diabetes2011J.Diabetes

14、Care,2011,35(suppl.1):11-61孕期胰岛素应用指征（1）1型糖尿病胰岛素绝对缺乏对胰岛素敏感性有差异“脆性糖尿病”，需谨慎调节用量容易出现酮症酸中毒及各种并发症妊娠期胰岛素需要量增加（尤其在孕28周以后-由于胎盘产生促使胎儿生长迅速的激素，这将影响母体胰岛素发挥作用）孕期胰岛素应用指征（2）2型糖尿病孕前已诊断将口服降糖药改为胰岛素胰岛素用量个体化胰岛素抵抗明显孕前未诊断：首先饮食控制，35天后血糖未达标空腹5.6mmol/L，餐后2小时7.1 mmol/L孕期胰岛素应用指征（3）妊娠期糖尿病（GDM）A2级GDM患者饮食控制及运动疗法未能使血糖达标：空腹5.3，餐后2小

15、时6.7 mmol/L（血糖监测30%以上不达标）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标GDM患者治疗较晚，如孕32周，胎儿已属于大于胎龄儿Sapienza A.D,et al.Factors predicting the need for insulin therapy in patients with gestational diabetes mellitus.Diabetes Research And Clinical Practice 2010,88,81-86.需要胰岛素治疗的高危因素Vincent对612名GDM孕妇的研究表明，以下几点为需要胰岛素治疗的独立预测因素:BM

16、I 较高既往有GDM病史OGTT空腹血糖较高在较早孕期诊断为GDM1.Vincent W.Wong,Australian and new zealand jounal of obstertric and gynaecology 2011;51:432-436需要胰岛素治疗的高危因素BMI餐后1h血糖值190mg/dl或10.56mmol/l较早孕周诊断为GDM生活方式依从性其他因素空腹及餐后血糖值糖尿病家族史需要胰岛素治疗的高危因素胰岛素治疗方案强调个体化治疗推荐采用三餐前短效+睡前中效方案餐前RI可从4-6U起始；根据餐后2h血糖调整剂量睡前NPH从6-8U起始，根据第二天空腹血糖调整使血糖尽快平稳达到理想水平防止低血糖发生，1型糖尿病(脆性糖尿病)易发生低血糖。血糖调整平稳后可出院自行注射胰岛素，定期产检并监测血糖。GDM胰岛素治疗的特点Harold W.V.,Gerard H.A.,Insulin during pregnancy,labour and delivery.Best Practice&Research Clinical and Gynaecology 25(2011