ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读.ppt

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1、ACC/AHA非心脏手术患者围术期非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读心血管评估与治疗指南解读2概述概述n全球最权威发布机构全球最权威发布机构n1980年起，美国心脏病学会（年起，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（和美国心脏学会（AHA）共同制定并）共同制定并发布了若干关于心血管疾病诊疗指南发布了若干关于心血管疾病诊疗指南n关于围术期心血管评估与治疗指南关于围术期心血管评估与治疗指南n1996年第一次发布年第一次发布n2002年修订版年修订版n2007年修订版年修订版3概述概述n指南的编写指南的编写n编写委员会（编写委员会（writing committee）n作为一个独立的机构

2、作为一个独立的机构n重点评估涉及指南准确性的资料，为指南重点评估涉及指南准确性的资料，为指南提供依据提供依据n特别工作组（特别工作组（task force）n对指南进行完善补充、更新修订对指南进行完善补充、更新修订n以报告形式发布指南总结报告以报告形式发布指南总结报告n制定指南制定指南4概述概述n2007年年9月，美国心脏病学会（月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（和美国心脏学会（AHA）在其各自的网）在其各自的网站上，于第一时间发布了关于站上，于第一时间发布了关于2007年年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南，评估与治疗指南，10月在相关

3、杂志上发月在相关杂志上发布：布：n美国心脏病学会杂志：美国心脏病学会杂志：J Am Coll Cardioln美国心脏学会杂志：美国心脏学会杂志：Circulationn美国麻醉学会杂志：美国麻醉学会杂志：AnesthesiologynAnesht&Aanlg于于2008年年3月登载了月登载了该指南。该指南。5概述概述n指南的权威性与科学性指南的权威性与科学性n指南中对某种评估措施进行推荐建议指南中对某种评估措施进行推荐建议时，赋予了该项推荐的必要性类别，时，赋予了该项推荐的必要性类别，分为分为、类，以类，以类的类的类别最高，表示最为必要，依次类推，类别最高，表示最为必要，依次类推，并同时提供

4、证据等级，分为并同时提供证据等级，分为A、B、C、级，以级，以A级的等次最高，表示级的等次最高，表示可信度最高可信度最高 6概述概述RCTS系统回顾系统回顾&荟萃分析荟萃分析可信度高可信度高随机分组对照试验研究随机分组对照试验研究准随机对照研究准随机对照研究可信度中等可信度中等观察研究观察研究专家的观点专家的观点可信度低可信度低I I类类IIaIIa类类IIbIIb类类IIIIII类类益处益处风险风险应完成操作或实施应完成操作或实施治疗治疗益处益处风险风险需要对焦点问题需要对焦点问题进一步研究进一步研究完成操作或实施完成操作或实施治疗是合理的治疗是合理的益处益处风险风险还需要对更多问题还需要对

5、更多问题研究和需要更多的研究和需要更多的注册资料注册资料可以考虑该操作或可以考虑该操作或治疗治疗风险风险益处益处不需要额外的研不需要额外的研究究不能采取操作或不能采取操作或治疗，因为无益治疗，因为无益，甚至有害，甚至有害A A级级对多数群体（对多数群体（3-53-5个）的发病风险个）的发病风险的评估的评估操作或治疗有用或操作或治疗有用或有效有效有来自多中心随机有来自多中心随机试验或荟萃分析的试验或荟萃分析的充分证据充分证据操作或治疗倾向操作或治疗倾向有用或有效有用或有效有来自多中心随有来自多中心随机试验或荟萃分机试验或荟萃分析的一些矛盾证析的一些矛盾证据据推荐的措施有效性推荐的措施有效性不确定

6、不确定有更多来自多中心有更多来自多中心随机试验或荟萃分随机试验或荟萃分析的矛盾证据析的矛盾证据操作或治疗无益操作或治疗无益或无效，甚至有或无效，甚至有害害有来自多中心随有来自多中心随机试验或荟萃分机试验或荟萃分析的充分证据析的充分证据B B级级对 有 限 的 群 体对 有 限 的 群 体（2-32-3个）的发病个）的发病风险的评估风险的评估操作或治疗有用或操作或治疗有用或有效有效有来源于单个随机有来源于单个随机试验或非随机试验试验或非随机试验的有限证据的有限证据操作或治疗倾向操作或治疗倾向有用或有效有用或有效有来自单个随机有来自单个随机试验或非随机试试验或非随机试验的一些矛盾证验的一些矛盾证据

7、据推荐的措施有效性推荐的措施有效性不确定不确定有更多来自单个随有更多来自单个随机试验或非随机试机试验或非随机试验的一些矛盾证据验的一些矛盾证据操作或治疗无益操作或治疗无益或无效，甚至有或无效，甚至有害害有来源于单个随有来源于单个随机试验或非随机机试验或非随机试验的有限证据试验的有限证据C C级级对 极 少 数 群 体对 极 少 数 群 体（1-21-2个）的发病个）的发病风险的评估风险的评估操作或治疗有用或操作或治疗有用或有效有效只有专家的观点、只有专家的观点、个案研究或常规治个案研究或常规治疗经验疗经验操作或治疗倾向操作或治疗倾向有用或有效有用或有效只有存在分歧的只有存在分歧的专家观点、个案

8、专家观点、个案研究或常规治疗研究或常规治疗经验经验推荐的措施有效性推荐的措施有效性不是十分的确定不是十分的确定只有存在分歧的专只有存在分歧的专家观点、个案研究家观点、个案研究或常规治疗经验或常规治疗经验对治疗的推荐是对治疗的推荐是无效的，而且还无效的，而且还可能造成危害可能造成危害只有专家的观点、只有专家的观点、个案研究或常规个案研究或常规治疗经验治疗经验8围术期一般的评估围术期一般的评估n病史采集病史采集n重点是鉴别严重的心血管症状重点是鉴别严重的心血管症状n吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗史吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗史 n目前病人的症状及机体功能储备状态目前病人的症状及机体功能储备状态 9围

9、术期一般的评估围术期一般的评估n体格检查和常规的实验室检查体格检查和常规的实验室检查n包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿和周围血管的检查。和周围血管的检查。n关于实验室检查指南特别强调贫血的检查，关于实验室检查指南特别强调贫血的检查，贫血会增加心血管系统的应激，加重心肌缺贫血会增加心血管系统的应激，加重心肌缺血，使心衰恶化。血细胞比容低于血，使心衰恶化。血细胞比容低于28将增将增加前列腺手术或血管手术患

10、者围术期心肌缺加前列腺手术或血管手术患者围术期心肌缺血和术后并发症的发生率。血和术后并发症的发生率。10围术期一般的评估围术期一般的评估n心脏危险性分层心脏危险性分层n高危高危n中危中危n低危低危 分层分层危险因素危险因素高危高危不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征 不稳定型或严重的心绞痛（不稳定型或严重的心绞痛（CCACCA心绞痛分级心绞痛分级oror级）级）急性心梗（一周以内）或近期心梗（发生心梗一周到一个月）同时伴有心肌缺急性心梗（一周以内）或近期心梗（发生心梗一周到一个月）同时伴有心肌缺血的危险因素血的危险因素失代偿的心力衰竭（失代偿的心力衰竭（NYHA NYHA 级级显著的心

11、律失常显著的心律失常 高位房室传导阻滞高位房室传导阻滞 莫式莫式IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 有症状的室性心律失常有症状的室性心律失常 室上性心律失常（包括房颤），伴随无法控制的室性心率（静息状态下室性心室上性心律失常（包括房颤），伴随无法控制的室性心率（静息状态下室性心率大于率大于100bpm100bpm）有症状的心动过缓有症状的心动过缓 新出现的室性心动过速新出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病 严重的主动脉瓣狭窄（平均压力梯度大于严重的主动脉瓣狭窄（平均压力梯度大于40mmHg40mmHg，主动脉瓣口面积小于，主动脉瓣口面积小于

12、1.0 cm1.0 cm2 2或有明显的临床症状）或有明显的临床症状）严重的二尖瓣狭窄（进行性加重的劳累性呼吸困难，劳累性晕厥，或心衰）严重的二尖瓣狭窄（进行性加重的劳累性呼吸困难，劳累性晕厥，或心衰）中危中危 心脏病史心脏病史 代偿的或以前出现过心衰史代偿的或以前出现过心衰史 脑血管疾病史脑血管疾病史 糖尿病糖尿病 肾功能不全肾功能不全低危低危 高龄（高龄（7070岁）岁）异常心电图（左心室肥大、束支传导阻滞、异常心电图（左心室肥大、束支传导阻滞、ST-TST-T改变）改变）非窦性心律（房颤、起搏心律）非窦性心律（房颤、起搏心律）低运动耐量（低运动耐量（4METS4METS）中风史中风史 未

13、控制的高血压（未控制的高血压（SBP180mmHgSBP180mmHg、DBP110 mmHgDBP110 mmHg）12围术期一般的评估围术期一般的评估n 手术危险性分层手术危险性分层 n高危高危n中危中危n低危低危分层分层手术类型手术类型血管手术血管手术（心脏的风险大于（心脏的风险大于5%5%）主动脉或其他大血管的手术主动脉或其他大血管的手术外周血管的手术外周血管的手术中危中危（心脏的风险在（心脏的风险在1 1-5%-5%）腹部或胸腔的手术腹部或胸腔的手术颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术头颈部手术头颈部手术矫形外科手术矫形外科手术前列腺手术前列腺手术低危低危（心脏的风险小于（心脏的风险小于

14、1 1）内镜手术内镜手术浅表部位的手术浅表部位的手术白内障手术白内障手术乳房手术乳房手术门诊手术门诊手术14围术期一般的评估围术期一般的评估n左心室功能的评估左心室功能的评估 n指南要求对不明原因的呼吸困难患者进行术指南要求对不明原因的呼吸困难患者进行术前左心室功能的评估（前左心室功能的评估（IIa 类，证据等级：类，证据等级：C级）。级）。n对目前或早先出现过心衰，并伴有不断恶化对目前或早先出现过心衰，并伴有不断恶化的呼吸困难或其他临床症状改变的患者，如的呼吸困难或其他临床症状改变的患者，如果在果在12个月内没进行过左心室功能的评估，个月内没进行过左心室功能的评估，那么应该在术前进行左心室功

15、能的评估（那么应该在术前进行左心室功能的评估（IIa类，证据等级：类，证据等级：C级）。级）。15围术期一般的评估围术期一般的评估n左心室功能的评估左心室功能的评估n杜克活动状态指数（杜克活动状态指数（the Duke Activity Status Index）n优秀（大于优秀（大于10METs）n良好（良好（7到到10个个METs）n中等（中等（4到到7个个METs）n差（低于差（低于4个个METs）代谢当量代谢当量活动状态活动状态代谢当量代谢当量活动状态活动状态1 MET1 MET4 METs4 METs照顾自己照顾自己吃饭、穿衣或上厕所吃饭、穿衣或上厕所在屋内或房屋周围散在屋内或房屋周

16、围散步步在平地上以在平地上以2 23mph3mph的速度步行的速度步行1 12 2个街个街区区在屋内干一些轻体力在屋内干一些轻体力的活，如打扫卫生或的活，如打扫卫生或洗碗洗碗 4 METs 4 METs 10 METs 10 METs上一段楼梯或爬一个小山上一段楼梯或爬一个小山在平地上以在平地上以4mph4mph的速度行走的速度行走短距离的奔跑短距离的奔跑在屋内做一些重体力的活，如在屋内做一些重体力的活，如擦地板，或搬动家居擦地板，或搬动家居参加中等强度的娱乐活动，如参加中等强度的娱乐活动，如高尔夫，保龄球，跳舞，打网高尔夫，保龄球，跳舞，打网球，或打棒球球，或打棒球参加剧烈的体育运动，如游泳参加剧烈的体育运动，如游泳，壁球，踢足球，打篮球或滑，壁球，踢足球，打篮球或滑冰等冰等17围术期一般的评估围术期一般的评估n左心室功能的评估左心室功能的评估n非侵袭性应激实验非侵袭性应激实验 n进行血管手术，存在进行血管手术，存在3个或个或3个以上的危个以上的危险因素或机体处于低功能储备状态（小险因素或机体处于低功能储备状态（小于于4个代谢当量个代谢当量METs）（）（IIa类，证类，证据等级：据