消化性溃疡讲课ppt.ppt

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1、第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病 第五章第五章消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)1.1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则床表现及其诊断和治疗原则2.2.熟悉本病的主要治疗方法和药物熟悉本病的主要治疗方法和药物3.3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗 消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在主要指发生在的慢性的慢性溃疡，即胃溃疡

2、溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer(gastric ulcer，GU)GU)和十二指肠溃和十二指肠溃疡疡(duodenal ulcer(duodenal ulcer，DU)DU)，因溃疡的形成与，因溃疡的形成与的消化作用有关而得名。的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。表皮层表皮层固有层固有层粘膜肌层粘膜肌层概概 述述流行病学流行病学n常见病，多发病，全球性分布，估计约常见病，多发病，全球性分布，估计约有有1010的人口一生中患过此病。的人口一生中患过此病。n男性多于女性。男性多于女性。n十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DUD

3、U）多于胃溃疡（）多于胃溃疡（GUGU）；）；3:13:1。nDUDU好发于青壮年，好发于青壮年，GUGU中老年人多见，约中老年人多见，约晚十年。晚十年。n秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方。HCI胃内pH：0.9-1.5胃酸在消化中的重要作用胃酸为什么不消化自身？胃粘膜的保护屏障胃粘膜的保护屏障18551855年年法国实验生法国实验生理学家理学家BernardBernard提出：提出：“胃壁包绕胃酸，就胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！象瓷器一样耐腐蚀！”可溶性粘液层可溶性粘液层一线防御:粘膜表面粘液二线防御:粘膜上皮层三线防御:粘膜微循环四线防御:粘膜

4、免疫细胞五线防御:黏膜自身修复机能19961996年年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：全面阐述胃粘膜保护机制：“结合结合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果胃酸分泌过多胃酸分泌过多粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏胃酸引起粘膜损伤机制胃酸引起粘膜损伤机制发病n消化性溃疡的形成消化性溃疡的形成（多因素多因素疾病）疾病）胃、十二指肠黏膜的侵袭胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和防御因素和防御-修复因素失平衡。修复因素失平衡。n幽门螺杆菌和服用幽门螺杆菌和服用NSAID-NSAID-最最常见病因，主要病因。

5、常见病因，主要病因。n胃酸胃酸-关键作用，直接原因关键作用，直接原因。病因和发病机制病因和发病机制1823年英国William Prout天平学说天平学说病因和发病机制病因和发病机制 幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用：对高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用：对胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞外胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞外蛋白酶；引起免疫反应；毒素作用。蛋白酶；引起免疫反应；毒素作用。空泡毒素旦白空泡毒素旦白 VacA细胞毒素相关细胞毒素相关基因基因 CagA 致致PUP

6、U发生的几种假说：发生的几种假说：1 1、H.Pylori H.Pylori 胃泌素胃酸学说胃泌素胃酸学说H.Pylori H.Pylori 胃泌素胃泌素胃酸胃酸根治根治H.Pylori H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常胃泌素、胃酸恢复正常2 2、十二指肠胃上皮化生学说、十二指肠胃上皮化生学说3 3、H.PyloriH.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.Pylori H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与环境因素三者参与PUPU的发生的发生病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发

7、病机制二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)10%-20%10%-20%发生发生PUPU，约，约1-4%1-4%出血、穿孔等并发症。出血、穿孔等并发症。直接损伤胃黏膜。直接损伤胃黏膜。抑制抑制COX-1COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用。保护作用。病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶 PUPU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在念在“HPHP时代时代”仍未改变。仍未改变。胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白

8、酶原pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H H+病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶DUDU排酸排酸BAO/MAOBAO/MAO 正常正常GUGU伴萎缩性胃炎排酸伴萎缩性胃炎排酸BAO/MAO BAO/MAO 正常或降低正常或降低结合发病机制为何结合发病机制为何DU多于年轻人？多于年轻人？病因和发病机制病因和发病机制Warren&Marshall获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖l NO acid,NO ulcerNO HP,NO ulcer19101910年年ShwartzShwartz病因和发病机制病因

9、和发病机制四、其他因素四、其他因素n吸烟吸烟n遗传遗传n急性应激急性应激n胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常病病 理理 部位部位：DU 95%DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；溃疡）；GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角 形态形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，：溃疡多呈圆形或椭圆形，DUDU多数直径多数直径1cm1cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物出物 活动性溃疡活动性溃疡 溃疡愈合期溃

10、疡愈合期表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成糜烂糜烂溃疡溃疡糜烂糜烂 or 溃疡？溃疡？临床表现临床表现上腹痛上腹痛主要症状，部分以并发症就诊主要症状，部分以并发症就诊消化性溃疡的消化性溃疡的临床特点临床特点：临床表现临床表现慢性过程慢性过程 反复发作反复发作 周期性发作周期性发作季节性季节性疼痛有疼痛有 节律性节律性临床表现临床表现GUGU剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左DUDU上腹正中或偏右上腹正中或偏右饥饿样不适感、钝痛、胀痛、饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛灼痛（烧心）或剧痛临床表现临床表现 DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼

11、痛疼痛 GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 餐前痛餐前痛餐后痛餐后痛v 反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性v 上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右临床表现临床表现特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 复合溃疡：复合溃疡：幽门梗阻发生率较高。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。球后溃疡：球后溃疡：球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见

12、、疗效差、易并发出血。多见、疗效差、易并发出血。巨大溃疡：巨大溃疡：直径大于直径大于2 2厘米。治疗差，愈合慢，易慢厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。性穿孔。老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多：临床表现不典型，无症状者多,GUGU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。无症状性溃疡无症状性溃疡：约：约15%15%，并发症首发，老年人多见；，并发症首发，老年人多见；NSAIDNSAID实验室和其他检查实验室和其他检查n胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 确诊首选确诊首选nX X线检查线检查nHpHp的检查的检查常规检测项目常规检测项目

13、侵入性试验侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCRPCR 非侵入性试验非侵入性试验：1313C C、1414C C尿素呼气试验（尿素呼气试验（1313C-C-UBTUBT、1414C-UBTC-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验血清学试验n胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定快速尿素酶法快速尿素酶法血清抗体血清抗体 检测法检测法14C-尿素呼尿素呼 气试验气试验 Hp培养培养组织切组织切 片染色片染色临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方

14、法诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断nX X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%80%90%90%有阳性发现。有阳性发现。直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据侧痉挛性切迹不能作为确诊依据n内镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊确诊确诊 X X线钡餐示溃疡龛影线钡餐示溃疡龛影 胃镜检查发现溃疡病变胃镜检查发现溃疡病变正常胃十二指肠正常胃十二指肠X线线胃溃疡胃溃疡X线线胃溃疡胃溃疡X线

15、线十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡胃镜示胃溃疡性病变胃镜示胃溃疡性病变病理活检证实病理活检证实胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡直接观察病变直接观察病变进行病理活检进行病理活检良性良性?恶性恶性?诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断溃疡形状不规则，较大；溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查组织学检查鉴别诊断鉴别

16、诊断1.1.功能性消化不良：功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效处理常能收效 X X线、内镜检查为阴性结果线、内镜检查为阴性结果2.2.慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸可伴有发热、黄疸 B B超、内镜或超、内镜或ERCPERCP检查有助鉴别检查有助鉴别鉴别诊断鉴别诊断病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或活检或GIGI区别区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡除恶性溃疡3.3.胃癌：胃癌：鉴别诊断鉴别诊断胰腺非胰腺