医美注射美容治疗知情同意书.docx

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1、注射美容治疗知情同意书姓名性别年龄地址身份证联系电话咨询医生治疗名称根据医疗美容服务管理办法的规定，治疗前须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：一、禁忌及不适合注射的条件：一、禁忌及不适合注射的条件：1经期、怀孕利哺乳期；2皮肤感染活动期；3光子嫩肤治疗期间；4在相同部位注射过不可降解填充材料未满六个月；5自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；6皮肤疱疹发作期间（疱疹前期，应作相应预防）；7血友病患者，抗凝血药物及抗炎性药物服用期间，如阿司匹林或非类固醇抗炎症性药物等;8有过敏史的慎用；9以前注射其它药物的后遗症以及医生建议

2、不采用注射美容方法的等。二、术后告知：虽然注射剂副作用机率极低，但是因为每个人的体质不同，所以反应也不同，因此在应用注射剂时可能会有以下情况发生，必要时请及时与医方联系：1注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发红淤青及少量出血，通常在儿小时或儿天后消失。在1-3个月左右达到相对稳定完美效果。2注射后局部皮肤组织摸起来会像有硬块感觉，属于正常现象，通常2-4周后慢慢消失。3效果程度会因注射量是否充足、个体的不同衰老程度、个体不同反应程度及其它个体差异而存在一定的差异性。4对称性部位注射后不能保证绝对对称。5注射后罕见发生感染、出血、色素沉着等。6因患者个体差异及审美观点不尽相同、医学技术

3、水平所限等原因可能会出现所谓效果不理想。7三、注意事项为保证良好的效果、防止感染等情况发生，您必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等，由您自己承担责任。1注射后冷敷10T5分钟可以减轻局部可能的红肿，缩短恢复时间。2注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充物的均匀分布。3注射后24小时内，注射部位不要使用化妆品，不要沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和周边涂抹刺激性化妆品。一个月内禁止接触高温环境（包括桑拿或激光光子设备的能量治疗）。4注射一周内不饮酒，不吃刺激性食品（如酒精、辣椒、海鲜等），避免暴露在极端的阳光照射及其他射线下。5一周内按医嘱手法进行局部适当的揉按和塑形。6为保证术后效果，注射后按医嘱，按时到医院接受复诊，视效果需求局部可进行补充注射,以使效果更完美更持久。四、就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容治疗的禁忌症、医疗风险、注意事项等相关问题与医生进行了充分的讨论和沟通，已经有了明确的认识，经慎重考虑，表示同意自愿接受注射治疗，并承诺做到以上内容中要求做到的事项。使用者（或其监护人）签字：医师签字:年月日年月日本告知书一式两份分别交注射机构和使用者保存