住院病历质量管理办法.docx

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1、住院病历质量管理办法为严格执行江苏省病历书写规范，确保病历书写的及时性、客观性、准确性和严肃性，切实提高我院病案书写质量和水平，促进我院质量管理持续改进，特制定本办法。一、分级质控组织构架图略二、各级质控单元工作职责（一）各临床医技科室医疗质量控制小组工作职责1 .在院医疗质量委员会的监督下和科主任的领导下负责本科室病案质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。2 .对各种医疗文件的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录。做到病历书写及时、规范，医患沟通到位。3 .对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。4 .定期向医务处反馈本科室质控工作进行情况，对违反医疗规章

2、制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医务处。（二）病案室工作职责1 .病案质量检查人员检查的内容：病案首页是否存在缺项；归档病案是否存在缺页、缺项等明显的病案缺陷，并定期将检查结果上报医务处。2 .病案室工作人员在日常工作时，配合各级质控单元对归档病案的查阅。（三）院医疗质量委员会内、外科系统分会工作职责1 .院医疗质量委员会内、外科系统分会在院医疗质量委员会的领导下，负责对全院各科室进行质量检查，对各科室的医疗质量控制小组进行监督抽查。根据检查后出现的问题及时反馈至医务处。2 .各分会在主任委员的领导下，每月安排轮值委员，制定相应的病案督查工作计划。抽查各科室住院环节病历、终末

3、病历，并于次月5日前将检查结果上报医务处。（四）院医疗技术委员会工作职责1 .在医务处的组织协调下，考核院医疗质量委员会内、外科分会的工作情况。2 .定期或不定期地抽查各分会上报医务处的检查结果，将未发现的问题及时反馈至医务处。（五）医务处工作职责1 .参与各级质控单元拟定工作计划，经分管院长批准后组织实施，并负责督促检查。2 .对各级质控单元工作全过程进行计划、组织、协调、控制和监督。3 .将各级质控单元的检查结果进行分类、收集、整理，按照“考核办法”定期通报考核结果。三、检查内容、标准内容：1.在院病历质量2.出院病历质量标准：按江苏省病历书写规范（含江苏省住院病历质量判定标准）执行门诊病

4、历内容、住院病历中的护理内容由门诊部、护理部组织考核。四、考核依据与细则（一）考核依据：1 .市第一人民医院临床科室主任目标管理考核标准与细则2 .市第一人民医院医务人员“八条红线”及医疗质量考核细则3 .市第一人民医院第四周期诊疗组管理的若干规定4 .市第一人民医院医疗质量风险基金的设立与考核办法（二）院医疗质量委员会内、外科分会委员未履行其工作职责的，在督查各科室病案质量时存在漏报、谎报、瞒报问题的，按照以下条款进行处理。1 .科主任或主持工作的科副主任根据考核依据中的第1、2、4条，可以给予通报批评、扣分、记不良记录、罚款、扣除医疗质量风险基金、黄牌警告、一票否决等处理。2 .科副主任及

5、大科秘书考核参照临床科室主任目标管理考核标准与细则执行并根据考核依据中的第2、4条，可以给予通报批评、记不良记录、罚款、扣除医疗质量风险基金、黄牌警告、一票否决等处理。（三）在各级检查中，出现不合格病历的，对相关责任人按照以下条款进行处理。1 .科主任或主持工作的科副主任根据考核依据中的第1、2条，可以给予通报批评、扣分、记不良记录、罚款、黄牌警告及一票否决等处理。2 .诊疗组长根据考核依据中的第2、3条，可以给予通报批评、记不良记录、罚款、停止执业活动、取消诊疗组或更换诊疗组长及行政处分等处理。3 .责任医师、床位医师根据考核依据中的第2、3条，可以给予通报批评、记不良记录、罚款、停止执业活

6、动及行政处分等处理。4 .根据考核依据中的第4条，可以扣除全科当月医疗质量风险基金。（四）在各级检查中，出现乙级病历的，对相关责任人可以给予通报批评、记不良记录、扣分、罚款、停止执业活动等处理。（五）对以上相关责任人的处理可以累加条目处理。（六）伪造、擅自篡改、销毁医疗文书者，根据考核依据中的第2条处理。（七）由于失误造成病案缺页、丢失，按照不合格病历处理，后果严重者承担法律责任。（八）根据考核依据中的第2条，在各级检查中，对于优秀病历予以通报表扬并给予罚则等额的经济奖励。（九）各临床医技科室及病案室应制定适合本科室的病历质量考核细则并付诸实施。五、本细则解释权归医务处。六、本细则自发布之日起执行。