血液净化抗凝策略.ppt

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1、血液净化抗凝策略血液净化抗凝策略l 概述l 凝血机制l 体内抗凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂抗凝治疗抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效血液净化抗凝治疗的定义血液净化抗凝治疗的定义l保持良好体外循环状态l避免体外循环凝血而引起的血液丢失l预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相

2、容性，保证血液透析治疗的有效进行提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 血液净化应用抗凝剂的目的血液净化应用抗凝剂的目的l 概述l 凝血机制l 体内抗凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容凝血因子凝血因子凝血过程凝血过程l 概述l 凝血机制l 体内抗凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容体内抗凝血机制（一）体内抗凝血机制（一）细胞抗凝血机制l 单核巨噬细胞系统清除促凝因子（如内毒素等）灭活已激活的凝血因子l 肝细胞灭活已激活的凝血因子l 血管内皮细胞体内抗凝血机制（二）体内抗凝血机制（二）lVEC及与血液直

3、接接触的单核细胞等正常时不表达TF。因而不会使凝血系统启动lVEC可产生TFPI，抑制外源性凝血系统的启动lVEC表面可表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用lVEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用lVEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等lVEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程血管内皮细胞血管内皮细胞VEC在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用体内抗凝血机制（三）体内抗凝血机制（三）体液抗凝血机制l丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶III（ATIII）、C1抑制物、1抗胰蛋白酶（1AT）、2抗纤溶酶（

4、2AP）、2巨球蛋白（2M）、肝素辅助因子II（HCII）l蛋白质C系统 蛋白C、蛋白S、凝血调节蛋白（TM）、蛋白C抑制物l内源性组织因子通路抑制物（TFPI）l 概述l 凝血机制l 体内抗凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容抗凝剂种类（一）抗凝剂种类（一）l增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)l抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)l钙离子鳌合剂枸橼酸钠抗凝剂种类（二）抗凝剂种类（二）l 抗血小板药物腺苷酸环化酶兴奋药(

5、前列环素)血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等l 凝血抑制因子制剂抗凝血酶蛋白C血栓调节蛋白肝素辅助因子组织因子途径抑制因子制剂l 抑制凝血因子合成药物香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮)l 确切的抗凝作用l 不影响血小板功能l 较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活l 有特异性对抗物质l 对脂质代谢无影响l 来源充足、价格低廉l 不增加出血风险l 使用简单l 容易监测 血液净化常用抗凝剂血液净化常用抗凝剂l肝素l低分子肝素l阿加曲班、水蛭素l枸橼酸肝素钠肝素钠l 带负电荷的粘多醣l 分子量为3 000到30 00

6、0，平均15 000l 分子量大，在透析时不会透过透析膜l 半衰期(T1/2)为40 120分钟l 肝素注入血管内，作用很快出现肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠抗凝机制肝素钠肝素钠l 分子量2 0009 000，平均4 0005 000l 主要灭活Xa因子l 对凝血酶作用弱l 半衰期长低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素肝素钠肝素钠枸橼酸钠枸橼酸钠阿加曲班阿加曲班l 是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性

7、位点结合l 阿加曲班的抗血栓作用不依赖于抗凝血酶l 阿加曲班对凝血酶具有高度选择性l 阿加曲班对游离的及与血凝块相联的凝血酶均具有抑制作用l 阿加曲班与肝素诱导的抗体间没有相互作用l 阿加曲班起效快，半衰期只有数分钟l 停药后在短时间内APTT或者ACT即可恢复阿加曲班阿加曲班Lechtenberg B C et al.PNAS 2010;107:14087-14092阿加曲班阿加曲班凝血酶的结构凝血酶的结构Active siteThrombinExosite 1(fibrin bindingsite)Argatrobanormelagatran阿加曲班阿加曲班水蛭素水蛭素l水蛭素是水蛭（蚂蟥

8、）的唾液腺分泌的一种酸性多肽l为凝血酶特异抑制剂l是目前已知的最强有力的凝血酶的天然抑制剂l通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活l其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶的存在l对血小板作用弱，不会引起HIT水蛭素水蛭素Active siteThrombinExosite 1(fibrin bindingsite)Hirudin水蛭素水蛭素l 为血管扩张药物l 可以抑制血小板聚集l 体外研究显示半衰期为35分钟前列环素l 概述l 凝血机制l 体内抗凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容血液净化抗凝治疗的工作流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗

9、前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍血液净化抗凝治疗是一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态患 者评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态包括哪些内容评估患者出血性疾病发生的风险 l 有无血友病等遗传性出血性疾病l 是否长期使用华法林等抗凝血

10、药物或抗血小板药物l 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险 的疾病l 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后3d 而7d血液净化学.第二版.王质刚评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险l 明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病l 有无有效循环血容量不足和低血压状态l 有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多l 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科

11、手术、急性感染评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态外源性凝血系统状态的评估l 凝血酶原时间（PT）l 凝血酶原活动度l 国际标准化比值（INR）如何评估pPT、凝血酶原活动度和INR延长、凝血因子存在数量或质量的异常 血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和INR缩短 外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态内源性凝血系统状态的评估l 部份凝血活酶时间（APTT）l 凝血时间（CT）l 活化凝血时间（ACT）pAPTT、CT和ACT 延长、凝血因子存在数量或质量的异常 血中存在抗凝物质pAPTT、CT和ACT 缩短 内源性凝血系统活化

12、，血液高凝状态评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态凝血共同途径状态的评估l 内、外源凝血系统各项指标均延长p患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）pFIB水平正常血中存在抗凝物质FIB功能异常l 内、外源凝血系统各项指标均缩短p患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态血小板活性状态的评估l 全血血小板计数和出血时间（BT）p血小板数量减少伴出血时间延长患者止血功能异常，易于出血p血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓l 单位时间内血小板数量进行性降低p血小板膜糖蛋白-140p血中GMP

13、-140阳性血小板数量pD-dimerCRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素l 肝素或低分子肝素过敏史l 肝素诱发的血小板减少症(HIT)l 合并明显出血性疾病l 血浆抗凝血酶活性50%不宜选择阿加曲班l 合并明显肝功能障碍的患者明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠l 合并严重肝功能障碍l 低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足l 代谢性碱中毒l 高钠血症的患

14、者不宜使用抗血小板药物l 血小板生成障碍或功能障碍加强抗血小板治疗l 血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进CRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择普通肝素作为抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高选择低分子肝素作为抗凝药物 临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血

15、小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类 选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗l 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长l 合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进选择

16、低分子肝素作为基础抗凝治疗 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上CRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量普通肝素l 血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量0.3 0.5 mg/kg追加剂量5 10 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前30 60 min 停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量l 血液灌流、血浆吸附或血浆置换首剂量0.5 1.0 mg/kg追加剂量10 20 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）预期结束前30 min 停止追加实施前给予4 mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，再给予生理盐水500 ml冲洗，有助于增强抗凝效果依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量l CRRTp 采用前稀释的患者首剂量15 20 mg追加剂量5 10 m