护理文书书写规范及要求.ppt.ppt

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1、护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求新新规规范范指指导导思思想想 摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书 医护记录互补、统一医护记录互补、统一 留有一定余地留有一定余地 专科护理记录单专科护理记录单护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人内容结构内容结构 一、基本要求一、基本要求 二、体温单填画要求二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求五、手术清点记录要求一、一、基本要求基本要求 根据卫生部根据卫生部病历书写基本规范病历书写基本

2、规范（20102010）及及卫生部办公厅关于在卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通医疗机构推行表格式护理文书的通知知（卫办医政发（卫办医政发20101252010125号）文件号）文件要求要求广西壮族自治区护理文书书广西壮族自治区护理文书书写规范及要求写规范及要求（第三版）制定本（第三版）制定本规范。规范。1 1、护士需要填写、书写的护理文书包括：、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。记录单、手术清点记录单。2 2、护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。、护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。3 3、

3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用和时间，日期用年月日，时间采用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。4 4、护理文书记录内容应当客观、真实、准、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范确、及时、规范。5 5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。6 6、书写过程中出现错字时，用双横线划在错、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明

4、修改字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间。每。修改时用红色水笔修改并签名及时间。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。迹者重抄。7 7、实习护士、试用期护士、未取得护、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具

5、有合法执理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。用红色笔修改并签名及时间。如：苏明（有合法执业资格者）如：苏明（有合法执业资格者）/李想李想（未取得合法执业资格者），记录有（未取得合法执业资格者），记录有错误需修改时错误需修改时 8 8、进修护士由接受进修的医疗机构认、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求二、体温单填画要求 1 1、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。生命体征绘制栏、

6、特殊项目栏。2 2、各项目栏除特殊要求和说明外，均应、各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。使用同色笔书写。3 3、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。字表述，不书写计量单位。4 4、体温单填写、绘画过程中出现错误时、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。应重新书写。【填写说明填写说明】1 1、楣栏项目包括：科室、床号、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。用正楷字体书写。2 2、一般项目栏包括：日期、住院、一

7、般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。天数、手术后天数等。1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日日需填写年需填写年-月月-日（如：日（如：2010201007072929）。每）。每页体温单的第页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-0108-01），其余只填写日期），其余只填写日期2 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。院。3 3）手术后天数：自手术次日开始计数，连）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写续书写14 14天，若在天，若在14

8、14天内进行第天内进行第2 2次手术，次手术，则将第则将第1 1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2 2次手术次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满，每次手术填满14 14日止。日止。3.3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏生命体征绘制栏：包括体温、脉搏 描记及呼吸记录区。描记及呼吸记录区。（1 1）体温）体温40404242之间的记录：之间的记录：用用红色红色水笔在水笔在40404242之间以正楷汉字纵向顶格填写患之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡

9、等。除手术不写具体时间外娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按，其余均按2424小时制，精确到分钟，转入时小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过间由转入科室填写。书写可超过4040，破折，破折号占两小格，如号占两小格，如“入院入院九时十分九时十分”。急。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起理住院程序时间算起 体温符号：口温以体温符号：口温以蓝蓝“”表示，表示，腋温以腋温以蓝蓝“”表示，肛温以表示，肛温以蓝蓝“”表示表示 每小格为每小格

10、为0.20.2，按实际测量度数，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单用蓝色笔绘制于体温单35354242之之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过患者体温超过4040，仍画在相应位置，仍画在相应位置 体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写二字写在在3535线以下。线以下。物理降温物理降温3030分钟后、药物降温分钟后、药物降温3030分钟后至两小分钟后至两小时内测量的体温以红圈时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变

11、化直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红时在降温前温度外画红“”表示。表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸1 1次，发热、手术、病危（病重）、次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理 患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单3737线线对应时间上用蓝色对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。连线，即曲线在该时间格内间断。（2 2）脉搏）脉搏 脉搏符号：以红点脉搏符号

12、：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4 4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在。与肛温重叠时在蓝蓝“”内画红点内画红点“”表示；与口温重叠时表示；与口温重叠时在蓝在蓝“”外画红外画红“”表示。表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。之间用红直线填满。（3 3）呼吸）呼吸 以阿拉伯数字表述每

13、分钟呼吸次数，用以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。红色水笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2次以上，在相应栏目内次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第上下交错记录，每天的第1 1次呼吸记录在上次呼吸记录在上方。方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R R”表示，在表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R R”。4.4.特殊项目栏包括：血压、入量、特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。等需观察和记录的内容。（1 1）血压）血压

14、 单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80 130/80 mmHg mmHg）。）。记录频次：新入院患者及时测量血记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。上可记录在空格栏或护理记录单。（2 2）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）。）。记录频次：将记录频次：将2424小时总入量记录在小时总入量记录在

15、相应日期栏内相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不次。不足足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/时间（时间（小时数），如小时数），如1500/131500/13。（3 3）尿量）尿量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数或总量记小时小便次数或总量记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不次。不足足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/时间（小时时间（小时数），如数），如1600/151600/15。“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿

16、以“C C”表示，表示，长期留置尿管以长期留置尿管以“C+C+”表示。长期留置尿表示。长期留置尿管尿量记录：量管尿量记录：量/C+/C+/时间（小时数），如时间（小时数），如：2800/C+/202800/C+/20；如满；如满2424小时则不需写时间，小时则不需写时间，如：如：3000/C+3000/C+。（4 4）大便）大便 单位：克（单位：克（g g）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时大便次数或总量记小时大便次数或总量记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0 0”表示；表示；灌肠后大便以灌肠后大便以“E E”表示，分子记录大便次表示，分子记录大便次数，例：数，例：1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示表示灌肠后无排便；灌肠后无排便；11/E11/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌次，灌肠后又排便肠后又排便1 1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。（5 5）量（）量（ml ml）栏）栏 按医嘱或专