护理文书质量评价标准.ppt

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1、护理文书质量评价标准护理文书质量评价标准 临床护理文书评价的目的和意义临床护理文书评价的目的和意义v一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要的法律意义的法律意义v二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反映映v三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中综合运用综合运用临床护理文书书写的基本原则临床护理文书书写的基本原则v十个字：客观、真实、准确、及时、完整临床护理文书质量评价指标临床护理文书质量评价指标v包括四个部分：包括四个部分：一、一、依法执业依法执业：法律、法规相关：法律、

2、法规相关要求要求二、护理文书相关管理制度：二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、查对、交接班、护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、患者告知、护理文书管理患者告知、护理文书管理制度制度 三、护理质量文书持续改进三、护理质量文书持续改进：基本：基本要求要求、护护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者安全安全四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级符号说明v1、“”影响本项护理文书质量的关键项目影响本项护理文书质量的关键项目v2、“”为较严重的缺陷项目为较严重的缺陷项目v3、“”为严

3、重缺陷项目，指在护理文书中存为严重缺陷项目，指在护理文书中存在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、违反操作及护理管理制度之一者违反操作及护理管理制度之一者一、指标：依法执业一、指标：依法执业评价项目评价项目：贯彻法律、法规相关要求：贯彻法律、法规相关要求 v评价要素：评价要素：1、文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并签名签名v2、护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律护士要自觉遵守各项法律法规，严格按

4、照相关法律法规或行政规章的要求执行并记录法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守毒麻毒麻精神药品管理办法精神药品管理办法，专人、专册、专柜、专锁、专处，专人、专册、专柜、专锁、专处方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录和相关的交接班记录和相关的交接班记录 v4、不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格按照按照中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法、医院感染医院感染管理办法管理办法、消毒管理办法消毒管理办法、

5、消毒技术规范消毒技术规范等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记录录v5、发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护士应遵循士应遵循医疗事故处理条例医疗事故处理条例及卫生部相关配套文及卫生部相关配套文件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理记录进行评价，并在记录进行评价

6、，并在6小时内及时补记小时内及时补记v6、发现院感或医院感染暴发事件，要按照发现院感或医院感染暴发事件，要按照医院感医院感染管理办法染管理办法处理程序及早上报处理程序及早上报 立即采取有效的隔离立即采取有效的隔离措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时应当向该医师所在科室的负责提出，必要时应当向该医师所在科室的负责人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员

7、报告告8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立护士执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命，即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命，应当先行实施必要的紧急救护并记录应当先行实施必要的紧急救护并记录 二、护理文书相关管理制度二、护理文书相关管理制度 v评价项目评价项目 v（一）查对制度（一）查对制度 v1、医嘱查对与执行制度、医嘱查对与执行制度v1）护士执行服药、注射、输液时，应双人护士执行服药、注射、输液时，应双人 核对后执行并在执行单签名核对后执行并在执行单签名v2）转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，每天总查对医嘱一次有记录

8、签名每天总查对医嘱一次有记录签名v3）摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、型、课题、用法、时间，第二人核对无误后执行课题、用法、时间，第二人核对无误后执行v4）使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果v2、输血查对、输血查对v1）采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后抽血，执行单及医嘱双人签名抽血，执行单及医嘱双人签名

9、v2）取血者与配血人员确认患者身份、核对输血取血者与配血人员确认患者身份、核对输血领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量，领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量，并在输血单上双人签名并在输血单上双人签名v3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名v4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反应的时间、症状、过程、处理及效果应的时间、症状、过程、处理及效果 v3、手术查对、手术查对v1）“术前准备单术前准备单”记录完整，有病房护

10、士与手术室护士记录完整，有病房护士与手术室护士交接者的签名交接者的签名v2）“手术患者安全核对单手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名记录完整，有核对者签名v3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手腕手腕 带带v4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及术者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部手术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位标记核实位标记核实v5）

11、洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量皮肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量，准确填写准确填写“手术器械敷手术器械敷 料登记表料登记表”，并签名。手术中追加，并签名。手术中追加的器械、敷料有记录的器械、敷料有记录v 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记 v4、饮食查对、饮食查对 v患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗疗饮食者，应有相关告知与记录（二）交接班制（二）交接班制度度 v1、交班前完成本班各项工作和记录交班前完成本班

12、各项工作和记录v2、认真听取交班者报告患者数、病情、患者认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接皮肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准内容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班确齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内容内容 3 3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解决护理疑难问题决护理疑难问题（三）护理查房（三）护理查房制度制度 v1、新收、危重患者、病情变化、病重新收、危重患者、病情变化、病重/病危的病危的患者、存在安全隐患的患者有

13、护理业务查房记患者、存在安全隐患的患者有护理业务查房记录录 2 2、上级护士提出护理措施，有执行有记录、上级护士提出护理措施，有执行有记录（四）护理会诊（四）护理会诊制度制度 v1、对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书写护理会诊单，有分析、措施和注意事项写护理会诊单，有分析、措施和注意事项v2、落实护理会诊者提出的护理措施、观察效落实护理会诊者提出的护理措施、观察效果并记录果并记录（五）护理不良事件报制（五）护理不良事件报制度度 v1、发生护理不良事件后，能认真分析原因，发生护理不良事件后，能认真分析原因，改进工作流程和管理，追溯改进效果改进工作流程和管理，

14、追溯改进效果 2 2、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采取措施并记录。制定持续改进措施取措施并记录。制定持续改进措施（六）患者告知（六）患者告知制度制度 v1、向患者向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标记并家属进行安全告知，需要时挂警示标记并 记录记录v2、实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属，实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属，签名同意后方可操作并记录签名同意后方可操作并记录v3、使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外）使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外）对患者或家属予以告知并征得同意对患者或家属予以告知并征得同意v4、进行专

15、科操作前要有专科特色的告知并记录进行专科操作前要有专科特色的告知并记录v5、当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者，当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者，护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录v护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记录录（七）护理文书管理（七）护理文书管理制度制度 v1、护士要做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防护士要做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资

16、料。止偷窃、抢夺病历资料。v2、严格管理，严禁任何人涂改、伪造严格管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历抢夺、窃取病历v3、护士要明确体温单、护理记录可以复印；首次护理护士要明确体温单、护理记录可以复印；首次护理记录、专科护理单、医嘱治疗执行单、交班本等不能复记录、专科护理单、医嘱治疗执行单、交班本等不能复印并按规范规定执行印并按规范规定执行v4、护理记录必须按照护理记录必须按照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定的要的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存案资料一并保存v治疗执行单各病区要妥善保管，严格执照治疗执行单各病区要妥善保管，严格执照“谁执行谁签谁执行谁签名名”的规定，各种执行单保管时间为一年的规定，各种执行单保管时间为一年 三、护理质量文书持续改进三、护理质量文书持续改进 v（一）基本（一）基本要求要求 v1、用笔、用笔v1）使用蓝黑或碳素墨水笔书写使用蓝黑或碳素墨水笔书写v2）特殊情况时，按要求的颜色墨水笔填写特殊情况时，按要求的颜色墨水笔填写v 2、签名、签名v1）