护理文书书写规范.ppt.ppt

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1、护理文书护理文书书写基本规范书写基本规范 根据国务院第根据国务院第351号令号令医疗事故处理条医疗事故处理条例例和卫生部、国家中医药管理局和卫生部、国家中医药管理局关关于印发病历书写基本规范（试行）于印发病历书写基本规范（试行）的通知的通知（卫医发（卫医发2002190号）的规定，号）的规定，护理文书包括：体温单、护理记录（一护理文书包括：体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术患者护理记录。结合我院工作实际，手术患者护理记录。结合我院工作实际，对体温单、护理记录、手术患者护理记对体温单、护理记录、手术患者护理记录、手术日护理特别事项记录

2、单、住院录、手术日护理特别事项记录单、住院病人健康教育计划单、医嘱单、护士交病人健康教育计划单、医嘱单、护士交班报告、病历排序等制定书写规范：班报告、病历排序等制定书写规范：一、体温单一、体温单体温单记录内容体温单记录内容 眉栏包括病人姓名、入院日期、科别、眉栏包括病人姓名、入院日期、科别、床号、床号、ID号。号。日期栏：包括日期（当天日期）、住院日期栏：包括日期（当天日期）、住院日数、产后日数、术后日数日数、产后日数、术后日数 体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸 大便次数、小便次数、总入液量、总出大便次数、小便次数、总入液量、总出液量、体重、药敏试验、腹围、身高液量、体重、药敏试验、腹围、身高

3、 页码，即住院周数。页码，即住院周数。记录要求及格式记录要求及格式 入院日期须写年入院日期须写年-月月-日，年份写日，年份写4位数，如位数，如200749；科室写全称，如内一科、五官科，而非内一、五；科室写全称，如内一科、五官科，而非内一、五官；床号直接写数据，不加官；床号直接写数据，不加“床床”字，如字，如5、急、急1、监监2等；如转床等；如转床/转科，在原床号、原科室后加转科，在原床号、原科室后加“”，并写转往的床号并写转往的床号/科室。例如：内二科科室。例如：内二科外一科，外一科，23。日期栏：每页第一日应填写月、日，中间用短横线日期栏：每页第一日应填写月、日，中间用短横线隔开，如：隔开

4、，如：49，其余，其余6天只填日；如遇到新的月份天只填日；如遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。住院日数：当页第一次绘制体温时填写。入院当天住院日数：当页第一次绘制体温时填写。入院当天为第一天，填写为第一天，填写“1”，连续写至出院当日。，连续写至出院当日。产后日数：分娩当天填写产后日数：分娩当天填写“0”，连续填写至出院。，连续填写至出院。记录要求及格式记录要求及格式手术日数：手术当天填写手术日数：手术当天填写“0”，手术次日为手术后，手术次日为手术后第一天，填写第一天，填写“1”，依次填写到手术第，依次填写到手术第14日止。如日止。如

5、遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“-0”，以回病室时间为手术后，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填日期，依次填写至二次术后第写至二次术后第14日。例如：日。例如：20061218为第一为第一次手术后第次手术后第9天，天，23：45时第二次手术结束回病室，时第二次手术结束回病室，在原来已写好的在原来已写好的“9”后面加填后面加填“（-0）”，则写，则写成成“9（-0）”；如；如20061219日日0：30AM回回病室，则在病室，则在12月月19日手术日数栏内写上日手术日数栏内写上“-0”，1220日写日写“-1”，并依次写至术后，并依次写至

6、术后14日为止。日为止。如果第三次手术依次类推。如果第三次手术依次类推。记录要求及格式记录要求及格式4240栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填写入院写入院/手术手术/分娩分娩/转入转入/出院出院/病重（或解除病重）病重（或解除病重）/病危（或解除病危）病危（或解除病危）/死亡，死亡，“入院入院”下写时间，下写时间，按按24小时制记，具体到分钟。（小时制记，具体到分钟。（1）转科由接收科）转科由接收科室填写转入，如：病人下午室填写转入，如：病人下午3时时30分由内一科转入分由内一科转入内二科，由内二科在体温单上纵行填写内二科，由内二科在体温单上纵行填写“转入

7、转入”，转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（2）根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写蓝黑笔纵行填写“病重病重”或或“病危病危”；如；如“解除病解除病重重”则在相应时间栏内纵行填写则在相应时间栏内纵行填写“解除病重解除病重”；如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写“改病改病重重”。记录要求及格式记录要求及格式（3）特殊情况：）特殊情况：a、同一时间段内，如病重改病、同一时间段内，如病重改病危或病危改病重时，在相应时间栏内用空一格隔危或病危改病重时，在

8、相应时间栏内用空一格隔开纵形填写开纵形填写“改病危改病危”或或“改病重改病重”；b、如同、如同一时间段出现三种及以上情况，如新入、转入、一时间段出现三种及以上情况，如新入、转入、手术、分娩、病重（危）手术、分娩、病重（危）/解除或改报病重（危）、解除或改报病重（危）、死亡等，可在同一时间段内填写，每一种情形空死亡等，可在同一时间段内填写，每一种情形空一格填写，如果受体温单格数的限制，可另起一一格填写，如果受体温单格数的限制，可另起一行书写。行书写。记录要求及格式记录要求及格式3534栏：私自外出、拒绝监测体温者，栏：私自外出、拒绝监测体温者，护士可在体温单护士可在体温单35下注明下注明“外出外

9、出”、“拒拒测测”，填写次数，填写次数“外出外出”每一天不得超过两每一天不得超过两处，处，“拒测拒测”一天不超过一次；一天不超过一次；“拒测拒测”可可由病人或家属写上拒测的文字记录，并粘贴由病人或家属写上拒测的文字记录，并粘贴在体温单后面。病人私自离院外出者需每班在体温单后面。病人私自离院外出者需每班书写护理记录。书写护理记录。记录要求及格式记录要求及格式体温曲线的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔绘制，符号：口温用蓝笔绘制，符号：口温“”，腋温，腋温“”，肛温，肛温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温之，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线上的间有一点

10、空隙；粗线上的体温不必连线，细线上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，相邻体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，相邻两次体温不连线。两次体温不连线。如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。记录要求及格式记录要求及格式体温曲线的绘制：体温曲线的绘制：任何异常的高（任何异常的高（38.5）或低体温或低体温（35），应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医应重新测量，待肯定无误后记入，

11、并立即报告医生。生。患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理记录中记录。记录中记录。记录要求及格式记录要求及格式体温曲线的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔绘制，符号：口温用蓝笔绘制，符号：口温“”，腋温，腋温“”，肛，肛温温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，相

12、邻两次体温不连线。相邻两次体温不连线。如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。记录要求及格式记录要求及格式体温曲线的绘制：体温曲线的绘制：任何异常的高（任何异常的高（38.5）或低体温或低体温（35），应重新测量，待肯定无，应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医生。误后记入，并立即报告医生。患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦浴、冷敷或冰敷、药

13、物降温等及温水擦浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理记录中记录。体温变化在护理记录中记录。记录要求及格式记录要求及格式体温曲线的绘制：体温曲线的绘制：物理降温半小时后所测得的体温，画在降温物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温降温前体温相连。例如：测得体温39，处，处理后半小时复测理后半小时复测39.5，则在，则在39.5处用红处用红圈表示，红虚线连接圈表示，红虚线连接39；若处理后半小时；若处理后半小时复测

14、体温复测体温38.5，则在，则在38.5用红圈表示，用红圈表示，红虚线连接红虚线连接39。记录要求及格式记录要求及格式体温曲线的绘制：体温曲线的绘制：如体温不升者，不需绘制体温，在如体温不升者，不需绘制体温，在35以下写明以下写明“体温不升体温不升”（需低温计测试（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。者除外），相邻前后两次体温不需连线。相邻的两个时间段之间所测的异常体温，相邻的两个时间段之间所测的异常体温，立即报告医生并在护理记录单上记录。立即报告医生并在护理记录单上记录。脉搏曲线绘制：脉搏曲线绘制：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连；脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连；心

15、率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。脉搏短绌的病人测量脉搏的同时须另一人测脉搏短绌的病人测量脉搏的同时须另一人测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。如脉搏、心率超过如脉搏、心率超过180次次/分，一律画在分，一律画在180次处，并在脉搏上同一纵格内用次处，并在脉搏上同一纵格内用红笔红笔画一向画一向上箭头。上箭头。呼吸绘制：呼吸绘制：呼吸用数字表示，根据病情呼吸用数字表示，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑或医嘱测试并记录。用蓝黑笔在呼吸

16、栏相应时间内填写，笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开写。相邻两次呼吸上下错开写。大便次数记录：大便次数记录：每天填写一次，白班每天填写一次，白班12时以后入院者不记录时以后入院者不记录。主要记录前一天中午主要记录前一天中午12时至当天中午时至当天中午12时期间时期间24小时的大便次数。如无大便，则以小时的大便次数。如无大便，则以“0”表示；表示；连续三天无大便应通知医生处理。如系灌肠后连续三天无大便应通知医生处理。如系灌肠后的大便次数，则以的大便次数，则以“1/E”、“0/E”表示（分子表示（分子为大便次数）；若因手术需要，对已解过大便为大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以的病人仍需灌肠者，则以“1 3/2E”表示，即表示，即表示灌肠前解过大便一次，经二次灌肠后又解表示灌肠前解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次；大便失禁或假肛则用大便三次；大便失禁或假肛则用“*”表示；清表示；清洁灌肠后多次大便用洁灌肠后多次大便用“*/E”表示。表示。小便次数记录小便次数记录每天填写一次，白班每天填写一次，白班12时以后入院者不时以后入院者不记录。主要记录前一天中