肿瘤科疾病护理常规.ppt

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1、肿瘤科疾病护理常规 高热护理常规高热护理常规【评估评估】1、病情评估、病情评估（1）体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。（2）发热特点与热型。发热特点与热型。（3）临床表现与伴随症状。临床表现与伴随症状。（4）出入液量平衡及营养状况。出入液量平衡及营养状况。2.心理状况心理状况3.自理能力自理能力【护理要点护理要点】1、按上述评估中所列按上述评估中所列各项观察病情变化。各项观察病情变化。2、卧床休息，卧床休息，意识异常者应加用床档以确保安全。意识异常者应加用床档以确保安全。3、保持室内空气新鲜及适宜的温、湿度，保持室内空气新鲜及适宜的温、湿度，并注意为病人保暖。

2、并注意为病人保暖。4、给予生活上给予生活上的帮助。的帮助。5、做好口腔护理，保持皮做好口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换内衣及被单。肤清洁，及时更换内衣及被单。6、测量体温、脉搏、呼吸、每测量体温、脉搏、呼吸、每4小时小时1次，次，体温突然升高或降低时应随时测量。体温突然升高或降低时应随时测量。根据病情测量血压及观察意识状态并根据病情测量血压及观察意识状态并做好记录。做好记录。7.体温在体温在39度以上时首选物理降温，度以上时首选物理降温，其次选用药物降温。（药物降温通过其次选用药物降温。（药物降温通过退热药抑制体温调节中枢，减少产热，退热药抑制体温调节中枢，减少产热，增加散热）增加散热）30分

3、钟后再次测量体温，分钟后再次测量体温，并记录在体温单上。并记录在体温单上。8、体温骤降并体温骤降并伴有大汗时，应及时补充水分，注意伴有大汗时，应及时补充水分，注意血压变化。血压变化。9、针对临床表现及伴随针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。症状给予相应护理或按医嘱处理。10、按医嘱给予易消化的流质或半流质饮按医嘱给予易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水，需要时应记录出入食，鼓励多饮水，需要时应记录出入量。量。健康指导健康指导11、按医嘱执行原发病和降温治疗并、按医嘱执行原发病和降温治疗并观察降温效果。观察降温效果。12、做好心理护理，、做好心理护理，帮助病人克服急躁与不安情绪，安心

4、帮助病人克服急躁与不安情绪，安心接受治疗。接受治疗。1、向病人讲解发生高热的病因、危向病人讲解发生高热的病因、危险性初步处理及预防方法。险性初步处理及预防方法。2、说明说明正常体温的范围，指导测量体温的正正常体温的范围，指导测量体温的正确方法。确方法。3、为家属提供病人高热时为家属提供病人高热时的家庭护理指导。的家庭护理指导。疼痛护理疼痛护理【评估评估】1、病情评估、病情评估 （1）疼痛时的生命体征变化、体位、临床）疼痛时的生命体征变化、体位、临床表现及伴随症状。表现及伴随症状。（2）疼痛的原因、部位、性质及程度。）疼痛的原因、部位、性质及程度。（3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时）疼痛的起

5、始时间、持续时间及停止时间。间。（4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和放射。放射。（5）疼痛缓解的方式。）疼痛缓解的方式。疼痛评估疼痛评估2、心理状况。、心理状况。3、自理能力。、自理能力。护理要点护理要点1、适当变换体位，以缓解疼痛。适当变换体位，以缓解疼痛。2、根据病情做好所需的基础护理。根据病情做好所需的基础护理。3、病人感到疼痛时应尽早实施去除或缓病人感到疼痛时应尽早实施去除或缓解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治疗、按摩体表某一部位或相关穴位等。疗、按摩体表某一部位或相关穴位等。4、如出现突发性剧痛，应密切观察，如出现突发

6、性剧痛，应密切观察，及时向医生报告并协助处理。及时向医生报告并协助处理。5、创创造安静舒适的环境，以增强药物的镇造安静舒适的环境，以增强药物的镇痛作用。痛作用。6、针对临床表现及伴随症状给予相针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。应护理或按医嘱处理。7、及时评价及时评价和记录各项止痛措施的效果。和记录各项止痛措施的效果。8、观观察止痛药物的副作用，尤其应注意长察止痛药物的副作用，尤其应注意长期应用止痛药后副作用的发生。期应用止痛药后副作用的发生。9、按医嘱给予适当的饮食按医嘱给予适当的饮食.10、做好心理护理做好心理护理（1）稳定病人情）稳定病人情绪，分散其对疼痛的注意力，消除紧绪，

7、分散其对疼痛的注意力，消除紧张、恐惧心理。张、恐惧心理。（2）告诉病人疼痛的原因和自我克制）告诉病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。（3）对心因性疼痛者，可采用言语诱）对心因性疼痛者，可采用言语诱导、安慰强化等措施，诱导其在治疗后导、安慰强化等措施，诱导其在治疗后产生疼痛消失感。产生疼痛消失感。【健康指导健康指导】1、向病人及家属介绍原、向病人及家属介绍原发疾病引起疼痛的原因和相关知识。发疾病引起疼痛的原因和相关知识。2、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方法，训练控制疼痛的能力。法，训练控制疼痛的能力。3、帮

8、助病人掌握解除、帮助病人掌握解除对疼痛的思想顾虑及应对疼痛的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。对消极情绪的正确方法。4、告诉病人在发生突、告诉病人在发生突发性剧痛时，应避免活发性剧痛时，应避免活动并及时向医护人员反动并及时向医护人员反映。映。5、向病人及家属介绍、向病人及家属介绍常用止痛药的副作用，常用止痛药的副作用，避免滥用止痛药。避免滥用止痛药。呼吸困难护理呼吸困难护理【评估评估】1、病情评估、病情评估（1）呼吸频率、节律、呼吸频率、节律、深浅度的改变。深浅度的改变。（2）体温、脉搏、血体温、脉搏、血压及神志变化。压及神志变化。（3）呼吸困难的类型呼吸困难的类型及临床表现。及临床表现。（4

9、）呼吸困难的伴随呼吸困难的伴随症状。症状。2、心理状况。、心理状况。3、自理能力。、自理能力。护理要点护理要点1、取半坐位或端坐位。意识异常者取半坐位或端坐位。意识异常者应加用床档以确保安全。应加用床档以确保安全。2、根据病根据病情做好所需的基础护理。情做好所需的基础护理。3、按时测按时测量呼吸、脉搏、体温和血压。量呼吸、脉搏、体温和血压。4.根据根据不同病因和缺氧程度，按医嘱给予适不同病因和缺氧程度，按医嘱给予适当的吸氧方式和不同浓度的氧吸入当的吸氧方式和不同浓度的氧吸入.5、保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸保持呼吸道通畅，包括及时清除呼吸道分泌物、按时为病人叩背、帮助做道分泌物、按时为病人

10、叩背、帮助做有效咳嗽、咳痰等措施。有效咳嗽、咳痰等措施。6、鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困难。出而加重呼吸困难。7、针对临床表现针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。8、按医嘱给予白蛋白、高热量、低脂、按医嘱给予白蛋白、高热量、低脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓慢进食以防止食物误吸。慢进食以防止食物误吸。9、按医嘱及、按医嘱及时留送血气监测的标本。时留送血气监测的标本。10、针对病、针对病人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释与安慰，使之

11、有安全感，消除不良情绪，与安慰，使之有安全感，消除不良情绪，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼吸困难。吸困难。健康指导健康指导1、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾病基础知识，使之掌握自身疾病的预病基础知识，使之掌握自身疾病的预防与保健知识。防与保健知识。2、指导病人做腹式、指导病人做腹式呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。意识障碍护理意识障碍护理【评估评估】1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2、意识障碍的程度。、意识障碍的程度。3、瞳孔大小及对光反射的改变。、瞳孔大小及对光反射的

12、改变。4、言语反应、肢体随意运动、对疼痛、言语反应、肢体随意运动、对疼痛刺激的反应、吞咽反射、角膜反射等刺激的反应、吞咽反射、角膜反射等临床表现。临床表现。护理要点护理要点1、按上述评估中所列各项观察病情变、按上述评估中所列各项观察病情变化。化。2、取侧卧位，对躁动不安者须加、取侧卧位，对躁动不安者须加用床档，必要时应用约束带适当限制肢用床档，必要时应用约束带适当限制肢体活动，以防坠床。体活动，以防坠床。3、做好基础护理，、做好基础护理，包括口腔、头发、皮肤的护理及保持床包括口腔、头发、皮肤的护理及保持床单整洁。单整洁。4、按时测量体温、脉搏、呼、按时测量体温、脉搏、呼吸和血压。吸和血压。5、

13、对昏迷者可应用格拉斯、对昏迷者可应用格拉斯哥昏迷计分方法，即根据病人睁眼、言哥昏迷计分方法，即根据病人睁眼、言语、运动等三方面对刺激的不同反应给语、运动等三方面对刺激的不同反应给予打分，计分范围为予打分，计分范围为315分，当格拉分，当格拉斯哥指数迅速下降时应及时向医生报告。斯哥指数迅速下降时应及时向医生报告。格拉斯哥昏迷评分法最高分为格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意分，表示意识清楚分为识清楚分为15分，分，12-14为轻度意识障碍；为轻度意识障碍；9-11为中度意识障碍；为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重低则意识障碍越重。格拉斯哥评分法格拉斯哥

14、评分法睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应肢体运动肢体运动6、随时吸除口腔和气管内的分泌物，舌、随时吸除口腔和气管内的分泌物，舌后坠者应及时用舌钳牵出，以保持呼吸后坠者应及时用舌钳牵出，以保持呼吸道通畅。道通畅。7、预防并发症，如肺炎、口、预防并发症，如肺炎、口腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及褥疮。腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及褥疮。8、防止损伤，如热水袋烫伤、舌咬伤及异防止损伤，如热水袋烫伤、舌咬伤及异物误入气管内。意识障碍病人应禁用热物误入气管内。意识障碍病人应禁用热水袋。水袋。9、加强排尿与排便护理，如尿、加强排尿与排便护理，如尿潴留者可按医嘱采用间歇导尿或留置尿潴留者可按医嘱采用间歇导尿或留置尿

15、管并行膀胱冲洗；管并行膀胱冲洗；3天未排便者，按医嘱天未排便者，按医嘱给予处理，对于排尿及排便失禁者须保给予处理，对于排尿及排便失禁者须保持会阴部及床单的清洁与干燥。持会阴部及床单的清洁与干燥。10、长期昏迷者应定时做肢体被动活、长期昏迷者应定时做肢体被动活动，保持肢体良好位，以预防肢体肌动，保持肢体良好位，以预防肢体肌肉萎缩、关节僵直和足下垂。肉萎缩、关节僵直和足下垂。11、根据病人意识障碍的不同程度进、根据病人意识障碍的不同程度进行相应的意识恢复训练。行相应的意识恢复训练。12、不能进、不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等高营养食物，以给予足

16、够要素饮食等高营养食物，以给予足够的营养支持。的营养支持。13、根据病情需要填写、根据病情需要填写护理记录单，记录出入量、生命体征、护理记录单，记录出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理措施，并病情变化、临时治疗与护理措施，并按时作出总结。按时作出总结。健康指导健康指导1、指导家属和探方者可经常呼唤病人、指导家属和探方者可经常呼唤病人的名字，病情允许时也可给予收听适的名字，病情允许时也可给予收听适当的音乐，利用言语和音乐的声刺激当的音乐，利用言语和音乐的声刺激作用促进病人苏醒。作用促进病人苏醒。2、指导家属协、指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。复训练。恶心与呕吐护理恶心与呕吐护理 【评估评估】1、病情评估、病情评估（1）生命体征。）生命体征。（2）呕吐发生的时间与次数。）呕吐发生的时间与次数。（3）呕吐物的性状、气味、颜色及量。）呕吐物的性状、气味、颜色及量。（4）呕吐时的临床表现及伴随症状。）呕吐时的临床表现及伴随症状。2、心理状况。、心理状况。3、自理能力。、自理能力。护理要点护理要点1、按上述评估中所列各项观察病情变、按上述评估