吞咽障碍的评定和治疗.ppt

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1、12l吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖l吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段l吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义l吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因l神经性吞咽障碍的发生率神经性吞咽障碍的发生率l吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的意义l吞咽障碍评定的方法吞咽障碍评定的方法3l吞咽训练的意义、介入时间吞咽训练的意义、介入时间l基础训练（间接训练）基础训练（间接训练）l摄食训练（直接训练）摄食训练（直接训练）l吞咽训练相关技巧吞咽训练相关技巧l物理因子、针灸治疗物理因子、针灸治疗l综合治疗策略综合治疗策略45谷谷67l正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统正常生理性吞咽动作是由中枢神经系

2、统和和、X X、脑神经及颈丛共同脑神经及颈丛共同参与完成。参与完成。8l一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括：1.1.对食物的认识、对食物的认识、2.2.进食、进食、3.3.咀嚼及食块形成、咀嚼及食块形成、4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相）、5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相）、6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相）。吞咽动作吞咽动作3 3个时相个时相9l1.对食物的认识对食物的认识 是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠

3、的任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。l2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。10l3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。l流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食

4、物需通过“推推压咀嚼压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；挤碎）形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下颌做上（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。物进入咽部。11l4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位

5、，随之，口唇闭锁，至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。下颌固定不动，将发生吞咽动作。12l5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.50.5S S。l 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，

6、残误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。射动作失调，气管闭锁不全所致。13l6 6、食块通过食道（食道相）、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，由于食道内的负压作用，食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食块沿食道下行入胃。使食块沿食道下行入胃。14l吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。而导致吞咽困难的一组临床综合征。l吞咽障碍可影响摄食及

7、营养吸收，还可吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。严重者危及生命。15l各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，咽障碍，神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍161718l(1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍；l(2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生

8、理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；l(3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险；l(4)(4)确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段；l(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据。19l先行期（对食物的认识）先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。用、情感、智力）、食欲。l准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/食块形成）食块形成）：牙齿状：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落

9、、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。20l口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。所需时间）、口腔内残留。l咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。l食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉

10、部酸液：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。回流）。21lA.A.“反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试”：被检查者采取：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察速反复吞咽，观察30 s30 s内喉结及舌骨随着内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约咽时，可在舌面上注入约1ml1ml水后再让其水后再让其吞咽。高龄患者做吞咽。高龄患者做3 3

11、次即可。次即可。22l对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。生所需时间。l1.1.将冰冻的棉棒蘸上冰水将冰冻的棉棒蘸上冰水l2.2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。充分湿润。l3.3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）咽部后壁）23l判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲判断：

12、食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。吞咽障碍。l若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3 3秒以内，进行临床跟踪秒以内，进行临床跟踪;3;35 5秒，进行饮水试秒，进行饮水试验；验；5 5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。生噎呛时为有吞咽障碍。24lB.B.“饮水试验饮水试验”（洼田氏）：让患者喝（洼田氏）：让患者喝1 12 2勺勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml30ml温水

13、递温水递给患者，让其给患者，让其“像平常一样喝下像平常一样喝下”，记录饮水，记录饮水情况，情况，I.I.可一口喝完，无噎呛；可一口喝完，无噎呛；II.II.分两次以上分两次以上喝完，无噎呛；喝完，无噎呛；III.III.能一次喝完，但有噎呛；能一次喝完，但有噎呛；IV.IV.分两次以上喝完，且有噎呛；分两次以上喝完，且有噎呛；V.V.常常呛住，难常常呛住，难以全部喝完。情况以全部喝完。情况I I，若，若5 5秒内喝完，为正常；秒内喝完，为正常；超过超过5 5秒，则可疑有吞咽障碍；情况秒，则可疑有吞咽障碍；情况II II也为可疑；也为可疑；情况情况IIIIII、IVIV、V V则确定有吞咽障碍。

14、则确定有吞咽障碍。l如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。次均呛住属异常。25l基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。26l录像吞咽造影、录像吞咽造影、l内窥镜（电

15、视）、内窥镜（电视）、l超声波、超声波、l吞咽压检查吞咽压检查l体表肌电体表肌电l27l指用指用X X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。时的情况。l将钡剂调成流质或半流质，在坐位及将钡剂调成流质或半流质，在坐位及30306060度半坐位对度半坐位对患者进行吞咽检查。患者进行吞咽检查。l可显示咽部的快速活动可显示咽部的快速活动(12(12cm/scm/s25cm/s)25cm/s)及食管的蠕动、及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对

16、功能和动力性病变的诊断有及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。或功能性。28正常咽部吞咽过程示意正常咽部吞咽过程示意.侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况.咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上入咽，注意软腭升向后上(上直箭上直箭)，与，与Pasivant靠垫靠垫(后横箭后横箭)紧靠，并示喉室紧靠，并示喉室(下直箭下直箭)、舌骨、舌骨(前横箭前横箭)的位置的位置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头箭头)倾斜，喉向上升倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕动钡剂在咽肌蠕动(箭箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入食管钡剂通过环咽段进入食管(仿自仿自Donner)29咽侧位