危重患者的护理常规.ppt

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1、危重患者的护理常规危重患者的护理常规危重患者的护理常规危重患者的护理常规概念1危重病人观察要点2一般护理常规3常见危重患者的护理常规4什么叫危重症患者？什么叫危重症患者？病情严重随时可能发现生命危险的病人危重病人观察要点危重病人观察要点 1 2 3 4体体 温温脉脉搏搏呼呼吸吸血血压压危重病人观察要点危重病人观察要点 5 6 7 8神神志志尿尿量量皮皮 肤肤粘粘膜膜瞳瞳孔孔v 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现v 正常人意识清楚正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍

2、。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷:浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷5 意识 6 瞳孔 正常瞳孔:异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应 7 尿量尿量v正常人正常人24小时尿量在小时尿量在1500ml左右，若左右，若24小小时尿量小于时尿量小于400ml，或每小时尿量小于，或每小时尿量小于17ml，称为少尿，若称为少尿，若24小时尿量少于小时尿量少于100ml，或者，或者12小时全无尿，则称为无尿。小时全无尿，则称为无尿。8 皮

3、肤黏膜皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血）常见危重症患者的护理常规常见危重症患者的护理常规上消化道出血护理上消化道出血护理昏迷护理常规昏迷护理常规颅内压增高的护理颅内压增高的护理急性脑疝护理急性脑疝护理多发伤护理多发伤护理脑挫裂伤护理脑挫裂伤护理脑梗塞护理脑梗

4、塞护理脑出血护理脑出血护理急性肾功能衰竭护理急性肾功能衰竭护理全髋和人工股骨头置换全髋和人工股骨头置换术护理术护理危重症患者一般护理常危重症患者一般护理常规规心跳呼吸骤停护理心跳呼吸骤停护理疼痛护理疼痛护理发热护理发热护理休克护理休克护理呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理高血压性脑病护理高血压性脑病护理急性心肌梗塞护理急性心肌梗塞护理慢性充血性心力衰竭护慢性充血性心力衰竭护理理目录目录骨盆骨折护理常规骨盆骨折护理常规胃十二指肠溃疡急性穿胃十二指肠溃疡急性穿孔护理孔护理胃癌手术护理常规胃癌手术护理常规乳腺癌护理常规乳腺癌护理常规甲状腺癌护理常规甲状腺癌护理常规重症急性胰腺炎护理重症急性胰腺炎护理门静脉高压

5、护理常规门静脉高压护理常规胆囊摘除、胆总管探查胆囊摘除、胆总管探查术护理术护理 腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LC）脾切除术护理脾切除术护理肠梗阻护理常规肠梗阻护理常规直肠癌护理常规直肠癌护理常规前列腺手术前后的护理前列腺手术前后的护理肾切除术护理肾切除术护理肾盂切开取石术护理肾盂切开取石术护理输尿管切开取石术护理输尿管切开取石术护理下肢静脉曲张大隐静脉下肢静脉曲张大隐静脉剥脱术护理剥脱术护理危重症患者一般护理常规危重症患者一般护理常规v 1.妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。v 2.持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、持续心

6、电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征。瞳孔、面色、心律及生命体征。v 3.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。v 4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。危重症患者一般护理常规危重症患者一般护理常规v 5.酌情确定饮食种类、方式。酌情确定饮食种类、方式。v 6.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。熟悉病情做好基础、生活及心理护理。v 7.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、

7、药品。建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。v 8.及时留送检验标本。及时留送检验标本。v 9.加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。即报告医师，及时作必要处理。一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理v 心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。v（一）临床表现（

8、一）临床表现v 突然意识丧失，伴以颈动脉、股动脉搏动消失，血压测突然意识丧失，伴以颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白或青不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白或青紫紫v 心跳骤停的分类：心跳骤停的分类：v 1.心室纤维颤动（室颤）：这一类型在心跳骤停中约占心室纤维颤动（室颤）：这一类型在心跳骤停中约占80%。v 2.心室停顿：此时心室肌完全丧失了收缩功能。心室停顿：此时心室肌完全丧失了收缩功能。v 3.电电机械分离：心脏不能有效排血，测不到血压和脉机械分离：心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。搏，听不到心音。此型少见

9、，复苏困难。一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理（二）护理要点（二）护理要点v 1.快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。v 2.平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳加心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，心肺复苏同时进行。呼吸同时停止，心肺复苏同时进行。v 3.迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。特殊药物。v 4.保持呼吸道通畅与吸氧（流量为保持呼吸道通畅与

10、吸氧（流量为5-6升）。升）。v 5.持续心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。持续心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。v 6.备齐抢救药品和用物，及时准确地执行医嘱。备齐抢救药品和用物，及时准确地执行医嘱。一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理v7.随时密切观察患者病情变化随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留急救药准确记录病情变化和抢救过程。并保留急救药品备查。品备查。v8.复苏后的处理：复苏后的处理：v（1）设专人监护，密切观察心率的变化，心）设

11、专人监护，密切观察心率的变化，心率应维持在率应维持在80-120次次/分，心率过缓或过速，分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。及时采取防治措施。一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理v（2）脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，）脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温温32-35之间，遵医嘱给药之间，遵医嘱给药v（3）密切观察生命体征，应维持）密切观察生命体征，应维持BP在在80-90/50-60mmHg，

12、血压测不到，应协助医生查明原因。，血压测不到，应协助医生查明原因。v（4）复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，）复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。切开术。v（5）预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。管，合理使用抗菌素。二、二、昏迷护理常规昏迷护理常规 昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识昏迷即意识丧失。神经功能

13、高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。二、二、昏迷护理常规昏迷护理常规v（一）护理要点（一）护理要点v1.注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。注意保暖，防止烫伤。v2.鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸应碾鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸应碾碎碎成成粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲粉剂，用水混匀，从鼻

14、饲管中注入。鼻饲管每周换管每周换1次。次。二、二、昏迷护理常规昏迷护理常规v 3.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：v（1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。假牙应取下假牙。v（2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。v（3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。术。v 4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏

15、迷程度变化。压变化，注意昏迷程度变化。v 5.严格记录严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。检，维持水、电解质和酸碱平衡。二、二、昏迷护理常规昏迷护理常规v 6.预防并发症：预防并发症：v（1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。盖凡士林纱布。v（2）重视口腔护理，每日进行）重视口腔护理，每日进行23次口腔清洁。张口次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布。呼吸者，口部盖湿纱布。v（3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单）预防压疮，定时

16、翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。v（4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。v(5）预防坠积性肺炎发生。）预防坠积性肺炎发生。三、三、呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理v呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8KPa和和/或二氧化碳分压高于或二氧化碳分压高于6.67KPa而而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。能损害，甚至危及生命。三、三、呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理v（一）临床表现（一）临床表现v 除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺O2和和CO2潴留所致潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。的多脏器功能紊乱的表现。v 1.呼吸困难呼吸困难 表现在频率、节律和幅度的改变。如