危重患者的护理与监护.ppt

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1、危重患者病情变化快，随时有危及生危重患者病情变化快，随时有危及生命的可能，而命的可能，而24小时能够观察和直接小时能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士。得到第一手临床资料的只有护士。医生所得到的关于患者病情发展及是医生所得到的关于患者病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。于护士。护士应掌握各种监护方法、内容护士应掌握各种监护方法、内容与监测指标，才能及时识别病情与监测指标，才能及时识别病情的急剧变化，并及时通知医生给的急剧变化，并及时通知医生给予处理予处理监护方法的应用应注意：监护方法的应用应注意：定时与随时相结合定时与随时相结合语言与非语言

2、交流方法语言与非语言交流方法视病人为一个统一的整体视病人为一个统一的整体高质量的护理高质量的护理1、丰富的护理专业知识 2、高度的责任心与慎独精神3、良好的心理素质，思维敏捷、头脑清醒4、团队合作精神5、有效护患沟通6、有效的获取知识的能力 危重患者的一般护理危重患者的一般护理（一）护理评估（一）护理评估1 1、意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和、意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度度2 2、全身皮肤情况、肌力、肌张力、全身皮肤情况、肌力、肌张力3 3、全身各器官功能、全身各器官功能4 4、了解起病情况及一般情况、了解起病情况及一般情况 5 5、评估病人辅助检查资料、评估病人辅助检查资料 6 6、心理

3、社会评估、心理社会评估（二)心理支持安慰、鼓励患者，及时巡视，主动关心患者，倾听患者主诉对意识障碍患者应视为正常人与之沟通交流（三）营养与饮食护理三）营养与饮食护理根据医嘱给予相应的饮食根据医嘱给予相应的饮食鼻饲：鼻饲：每次间隔不少于每次间隔不少于2 2小时，每次量不超小时，每次量不超过过200ml200ml，温度以滴在手背上不烫为，温度以滴在手背上不烫为宜宜每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，抬高床头抬高床头3030度度（四）体位（四）体位休克休克中凹卧位中凹卧位 昏迷昏迷头偏向一侧头偏向一侧脑出血脑出血抬高头部抬高头部15-3015-30度度腹膜炎腹膜炎半卧位半卧位

4、防褥疮气垫床、保持床单干燥、整洁、平整防褥疮气垫床、保持床单干燥、整洁、平整定时翻身、拍背、肢体按摩、定时翻身、拍背、肢体按摩、肢体功能锻肢体功能锻 炼炼 对于躁动、抽搐、心理障碍等病人可对于躁动、抽搐、心理障碍等病人可使用约束带，约束带松紧能容纳使用约束带，约束带松紧能容纳1-21-2个手指为宜，不可缠绕肢体，做好交个手指为宜，不可缠绕肢体，做好交接班。接班。长期卧床病人保持病人肢体功能位，长期卧床病人保持病人肢体功能位，可穿可穿T T形鞋防止足下垂。形鞋防止足下垂。长期卧床患者的并发症：长期卧床患者的并发症：压疮压疮肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓肢体功能失用性

5、萎缩肢体功能失用性萎缩(五）基础护理五）基础护理昏迷、吞咽困难、禁食、气管切开、昏迷、吞咽困难、禁食、气管切开、大手术后，由于吞咽反射减弱或消失，大手术后，由于吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道内分泌物潴留等原因易口腔及呼吸道内分泌物潴留等原因易引起口腔炎、口腔感染等并发症，需引起口腔炎、口腔感染等并发症，需口腔护理每日口腔护理每日2-32-3次。次。张口呼吸病人，用盐水纱布覆盖嘴唇张口呼吸病人，用盐水纱布覆盖嘴唇长期使用抗生素者，需防止口腔真菌长期使用抗生素者，需防止口腔真菌感感 染染眼睑闭合不全者，易发生角膜炎、眼睑闭合不全者，易发生角膜炎、角膜溃疡，应滴眼药水每日角膜溃疡，应滴眼药水每日3

6、 3次，次，每晚涂眼药膏，并用眼垫覆盖患每晚涂眼药膏，并用眼垫覆盖患眼。眼。心电监测心电监测 体温监测体温监测 血流动力学监测血流动力学监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 肾功能监测肾功能监测 神经功能监测神经功能监测 输液监测输液监测危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情的重要依据。危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情的重要依据。注意事项：注意事项：1 1、操作过程中要注意病人的保暖，定期观察患者粘贴电极、操作过程中要注意病人的保暖，定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，超过片处的皮肤，超过7272小时要更换电极片的位置。小时要更换电极片的位置。2 2、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图

7、的位置。、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图的位置。心电监测心电监测心电监测心电监测3、通过连续的心电监测可及时发现并记录心律失常，但不能用于诊断，对冠心病及疑有心律失常的患者应每日12次心电图检查。4、对躁动患者，应固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕或压在患者身下。5、严密观察，不依赖于监护仪的报警。1 1、血压监测、血压监测 血压是估计心血管功能最常用的方法，准血压是估计心血管功能最常用的方法，准确和及时监测血压，对于了解病情、指导心血确和及时监测血压，对于了解病情、指导心血管病的治疗、保障患者的安全具有重要意义。管病的治疗、保障患者的安全具有重要意义。临床上将血压监测

8、分为无创血压监测和有创动临床上将血压监测分为无创血压监测和有创动脉血压监测。脉血压监测。长期监测无创血压，应更换手臂，长期监测无创血压，应更换手臂，防止相关并发症的发生。防止相关并发症的发生。血流动力学监测血流动力学监测2 2、中心静脉压监测、中心静脉压监测中心静脉压是指右心房与上下腔静脉交界处以中心静脉压是指右心房与上下腔静脉交界处以远数厘米内大静脉的压力，反映右心房的充盈远数厘米内大静脉的压力，反映右心房的充盈压力，用于评估血容量、右心功能，是危重患压力，用于评估血容量、右心功能，是危重患者抢救治疗的方法之一。正常值：者抢救治疗的方法之一。正常值：5 512cmH12cmH2 2O O3

9、3、肺动脉压和心腔内压力监测、肺动脉压和心腔内压力监测血流动力学监测血流动力学监测长时间的高热和低温均可损害人的重要脏器而长时间的高热和低温均可损害人的重要脏器而危及生命。高热容易损害中枢神经系统，低温危及生命。高热容易损害中枢神经系统，低温导致循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。因此对导致循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。因此对体温的监测及其重要。体温的监测及其重要。动态监护中心体温、皮肤温度及两者温差有重动态监护中心体温、皮肤温度及两者温差有重要的临床意义。要的临床意义。病病人因素人因素体温监测体温监测1 1、神志、神志 重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严

10、重时可出现意识障碍。头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。2 2、呼吸运动、呼吸运动 呼吸频率、节律、幅度、胸腹式呼吸频率、节律、幅度、胸腹式呼吸活动呼吸活动3 3、皮肤粘膜颜色的观察、皮肤粘膜颜色的观察急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。呼吸功能监测呼吸功能监测无创脉搏无创脉搏氧饱和度监测氧饱和度监测呼吸空气的正常值：呼吸空气的正常值：95%-98%95%-98%探头应固定良好，定期更换监测部位。如遇到探头应固定良好，定期更换监测部位。如遇到脉搏氧饱和度监测与病人临床症状不

11、符，应进脉搏氧饱和度监测与病人临床症状不符，应进一步检验动脉血氧饱和度作为对照。一步检验动脉血氧饱和度作为对照。病人因素病人因素呼吸功能监测呼吸功能监测通过肾脏功能监测了解心、肾功能，评估细胞通过肾脏功能监测了解心、肾功能，评估细胞外液的变化，及时发现某些疾病，如糖尿病、外液的变化，及时发现某些疾病，如糖尿病、酮症酸中毒、急性溶血等。酮症酸中毒、急性溶血等。1 1、尿液的病理性改变、尿液的病理性改变多尿多尿 少尿少尿 无尿无尿 血尿血尿 血红蛋白尿血红蛋白尿 脓尿脓尿 乳糜尿乳糜尿 胆红素尿胆红素尿肾脏功能监测肾脏功能监测当病人尿量少于当病人尿量少于0.5ml0.5ml(kg(kgh)h)即为

12、少尿。首先要即为少尿。首先要检查导尿管、尿道及膀胱有无机械性梗阻和重检查导尿管、尿道及膀胱有无机械性梗阻和重力引流不畅，或导尿管是否插入膀胱。排除以力引流不畅，或导尿管是否插入膀胱。排除以上原因后，方可确诊为少尿。上原因后，方可确诊为少尿。少尿是急性肾功能衰竭十分重要的早期表现和少尿是急性肾功能衰竭十分重要的早期表现和诊断指标。诊断指标。病人因素病人因素肾脏功能监测肾脏功能监测神经功能监测神经功能监测1 1、意识、意识意识是反应中枢神经功能的重要指标，意识障意识是反应中枢神经功能的重要指标，意识障碍的程度和持续时间的长短是判断颅脑损伤程碍的程度和持续时间的长短是判断颅脑损伤程度、急性脑血管疾病

13、严重程度及预后最敏感、度、急性脑血管疾病严重程度及预后最敏感、最可靠的指标。最可靠的指标。神经功能监测神经功能监测2 2、GCSGCS昏迷评分昏迷评分对意识障碍的程度进行评分，方法简单、可靠，对意识障碍的程度进行评分，方法简单、可靠，能客观判断脑功能，已广泛应用于临床。能客观判断脑功能，已广泛应用于临床。满分为满分为15 15分，分，8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分为最低值，评分为最低值，评分越低说明病情越差，预后越差。分越低说明病情越差，预后越差。神经功能监测神经功能监测睁眼反应睁眼反应 评分评分 言语反应言语反应 评分评分 运动反应运动反应 评分评分自动睁眼自动睁眼 4 4 回答

14、切题回答切题 5 5 遵嘱动作遵嘱动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答不切题回答不切题 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 单音语言单音语言 3 3 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 4不能睁眼不能睁眼 1 1 呻吟声呻吟声 2 2 痛刺激肢体屈曲痛刺激肢体屈曲 3 3 不能言语不能言语 1 1 痛刺激肢体伸直痛刺激肢体伸直 2 2 不能运动不能运动 1 1神经功能监测神经功能监测3 3、瞳孔、瞳孔正常成人瞳孔等大等圆，直径正常成人瞳孔等大等圆，直径2-5mm2-5mm。检查瞳孔。检查瞳孔时用聚光手电，观察瞳孔的大小、形状、直接时用聚光手电，观察瞳孔的大小、形状、直

15、接对光反射和间接对光反射。对光反射和间接对光反射。一侧瞳孔散大：动眼神经损伤、小脑幕切迹疝一侧瞳孔散大：动眼神经损伤、小脑幕切迹疝双侧瞳孔缩小：脑桥损伤、脑室或蛛网膜下腔双侧瞳孔缩小：脑桥损伤、脑室或蛛网膜下腔 出血、阿片类药物出血、阿片类药物双侧瞳孔散大：中脑严重损伤双侧瞳孔散大：中脑严重损伤输液监测输液监测深静脉置管的护理深静脉置管的护理1 1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。刺点。2 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为无菌纱布为2424小时，专用贴膜可至小时，专用贴膜可至48

16、48小时，但敷小时，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。3 3、接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格、接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手消毒。的手消毒。输液监测输液监测4 4、保持三通和肝素帽接头的清洁，如有血迹应、保持三通和肝素帽接头的清洁，如有血迹应立即更换立即更换5 5、输血、输入血制品、脂肪乳后应更、输血、输入血制品、脂肪乳后应更 换输液管。换输液管。6 6、由经验丰富的护理人员负责导管的日常护理。、由经验丰富的护理人员负责导管的日常护理。7 7、每日评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。、每日评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。输液监测输液监测8 8、每次输液前用生理盐水冲洗导管，冲洗前先、每次输液前用生理盐水冲洗导管，冲洗前先抽回血，如回血不畅或导管阻塞，应积极寻找抽回血，如回血不畅或导管阻塞，应积极寻找原因。如怀疑导管内血栓形成，可抽少许肝素原因。如怀疑导管内血栓形成，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽血栓，不盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽血栓，不可盲目强行推注，以免导致血栓栓塞性并发症。可盲目强行推注，以免导致