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附件1煤矿建设项目安全设施设计审查申请表项目名称建设性质设计能力项目法人名称地址联系电话项目核准 （批准） 部门及文 号设计单位 及资质建设工期总概算安全设施概算主要安全条件阐述：项目建设单位负责人意见：项目建设单位（签章）：年 月日煤矿上级公司负责人意见：煤矿上级公司（签章）：年 月日
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