消化科医师医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（上消化道出血并贫血病例分析）.docx

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1、消化科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰上消化道出血并贫血病例分析【一般资料】男，57岁。【主诉】反复黑便，乏力三年【现病史】患者自诉于三年前无明显诱因下解黑色柏油样大便，伴 上腹部不适，尚无恶心，呕吐，咯血等症状。于当地医院行 抗炎，止血治疗症状可缓解。三年来上述症状反复发作，且 伴全身乏力。今日来我院就诊，经门诊检查后以“上消化道 出血，贫血”收入我科住院治疗。发病以来：患者神志清楚， 精神差，纳眠差，小便正常，体力下降。【既往史】否认肝炎、结核、糖尿病、高血压及心脏病等内科病史。 否认外伤、手术史。否认药物、

2、食物过敏史。【查体】T36. 8oCP80 次/分 R19 次/分 Bpl2060mmHg 神志清楚， 精神欠佳，发育正常，营养一般，平车推入病房，查体合作， 对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄 染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未 触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫缙，伸舌 居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双 侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓 对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸 膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律80次/分，律齐，各瓣膜 听诊

3、区未闻及病理性杂音。全腹平软，未见胃肠型及胃肠蠕 动波，上腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及， 肝区无叩击痛，MuPhy征(-)。移动性浊音阴性，肠鸣音 可。双肾区无叩击痛。余(-)O【辅助检查】血常规显示血红蛋白下降【初步诊断】上消化道出血贫血【鉴别诊断】胃底食管静脉曲张，本病多继发于肝硬化病人，出血量 较多，呈鲜红色，常合并有意识障碍，行胃镜检查可明确诊 断。【诊疗经过】1、普外科护理常规；2、查血常规、尿常规、肝、肾功 能、电解质、凝血象、血糖、心电图、胸腹联透等检查；3、 暂行护胃、止血、抗炎及对症治疗【临床诊断】上消化道出血贫血【病例分析】入院后积极完善相关辅检，予以抗感染，止血，对症 治疗。行电子胃镜检查示：慢性浅表性胃炎III。，十二指肠 炎。大便正常，无黑便。