新护理病历书写规范.ppt

《新护理病历书写规范.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新护理病历书写规范.ppt（73页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、12 为了切实减轻临床护士的护理文为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体件的书写负担，简化书写内容数量，体现以现以“病人为中心病人为中心”的护理理念，做到的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。录简化护理记录，有着重要的意义。3 内容繁多涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。耗时过多由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过

2、多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。应用价值降低护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。记录内容比较客观记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。41、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录单，包括体温单、首次护理记录单（含入院首次综合评估）、护理记录单

3、、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等给类护理文书。5取消取消(不受检，科室留存不受检，科室留存)护士交班护士交班报告报告（取（取消）消）简化简化入院病人入院病人护理评估护理评估单单护理记彖护理记彖单单手术护理手术护理及物品清及物品清点记彔单点记彔单病室日志病室日志（保存）（保存）6、贵州省卫生厅文（黔卫发201315号贵州省卫生厅关于印发贵州省护理文件书写规范（试行）的通知二、贵州省护理文件书写规范（试

4、行）三、护理文件书写基本要求四、护理文书类别1、体温单2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、手术护理及物品清点记录单5、护理记录单6、新生儿护理记录单7、入院病人护理评估表8、ICU护理记录单9、CCU护理记彔单78二、总体说明 住院患者首次护理记录单住院患者首次护理记录单是指患者入院后由责护士或是指患者入院后由责护士或值班护士书写的第一次护理值班护士书写的第一次护理记录；是对患者进行的首次记录；是对患者进行的首次全面评估和提出护理重点的全面评估和提出护理重点的护理记录。护理记录。9二、总体说明1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患

5、者。护护理理记录单记录单适用范适用范围围10二、总体说明1 1、“ICUICU护理记录单护理记录单”危重症监护患者。2 2、“非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单”重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。3 3、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。护护理理记录单记录单表格表格选择选择11二、总体说明4 4、“儿科护理记录单儿科护理记录单”和和“新生儿科护理记录单新生儿科护理记录单”儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。要监护的患儿。5 5、专项表格观察记录单、专项表格观察记录单

6、“引流管（引流管（导导管）管）观观察察记记录录”、“出入水量出入水量观观察察记录记录”、“疼痛疼痛观观察察记录记录”、“压疮压疮观观察察记录记录”等。等。12应当在患者入院后8小时内完成凡栏目前面有“”应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。年龄为实足年龄诊断是门急诊医生在住院证上填写的门（急）诊断。二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估13三、住院患者首次护理评估姓名李红性别女年龄22岁床号5床住院号000024入院时间2011-04-25职业工人民族/宗教汉族/无教育程度：文盲小学中学中专大专以上资料来源：患者家属朋友其他日常照顾者：自我照顾

7、夫妻父母亲戚朋友保姆其他入院诊断：按住院证填写入院方式：步行扶行轮椅平车过敏史无有（过敏源：食物，种类：药物：其他：）不明确医疗费用支付方式：自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他特别说明：首次护理记录单本应该有详细的专科区分：例如内科、外科、妇科、产科、新生儿科、儿科、老年科如果是小儿则不填写职业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容患儿年龄1岁的记录，如3个月记录为3/12岁；1岁的记录，如1岁5个月记录为15/1214四、住院患者首次护理评估一、护理评估意识状态：呼之能应不应；对答切题不切题；饮食：自行进食协助进食经鼻胃管经鼻肠管胃肠造瘘管；咀嚼困难无有口腔黏膜：完整溃疡白斑红肿其他

8、：吞咽困难：无有睡眠:正常难入睡易醒早醒多梦使用辅助药物：醒后疲劳感：无有排尿：未发现异常尿频尿急尿痛尿失禁尿潴留留置尿管其它：排便：次数次/天（1次/天）；便秘腹泻失禁造瘘其它：四肢活动：自如无力偏瘫（左上肢左下肢右上肢右下肢）瘫痪自理能力：完全自理完全不能自理部分自理：皮肤状况：完整苍白黄疸潮红发绀干燥出血点压疮破损水肿详细描述：语言习惯：最常用语言/语种，语言表达：清楚含糊失语生活习惯：吸烟：无有，支/天；嗜酒：无有，两/天伤口：无有，部位：敷料：干燥渗血渗液留置引流管：无有，部位：类型：引流通畅：是否疼痛：无有，部位：间歇性持续性程度：轻度中度重度性质：刺痛压榨性痛刀割样痛烧灼痛绞痛胀

9、痛酸痛其他：其它症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果例如：一心衰患者（主诉胸闷）一心肌梗死患者（患者自诉心前区疼痛）一右下肢股骨颈骨折患者（患者右下肢肿胀，测量双小腿周径，左30cm，右31cm.15五、住院患者首次护理评估二、住院告知住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍主管护士其他：。三、护理重点（以髋关节置换术患者为例）1、基础护理：（给予基础护理、床上浴）2、专科护理：（疼痛护理）3、患者安全：（防跌倒、防压疮）4、其他：护理交接班重点：（注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮）提醒医生予以关注：（下肢血循环、疼痛情况）提醒家属予以关爱：

10、（患者情绪不稳定，留陪人一个）161、如何填写基础护理问题？基础护理填写内容包括：口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理、卧位的护理等相关内容。详细见广东省卫生厅编写的临床护理技术规范基础篇中第五至十张节内容。2、如何填写专科护理问题？专科护理问题内容包括：约束护理、跌倒护理、输血安全护理、压疮护理等相关内容。详细见广东省卫生厅编写的临床护理文书规范专科篇中第四至八节中50个专科护理记录单（产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危急重专科护理等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在

11、选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。175指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；嗜睡嗜睡（能（能应应）5程度较嗜睡深表现为思维和语言不连贯对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模糊模糊不切不切题题5指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏睡昏睡（不（不应应）5严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷昏迷（不（不应应）基本情基本情况评况评估估1 1、意、意识状态识状态 18评估

12、患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。二、住院患者首次二、住院患者首次护护理理评评估估基本情基本情况评况评估估2 2、饮饮食食？饮饮食食：自行自行进进食食 协协助助进进食食 经经鼻胃管鼻胃管 经经鼻鼻肠肠管管 经经胃胃肠肠造造瘘瘘管管 ；咀嚼困；咀嚼困难难 无无 有有 19二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估 自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写成需要协助的具体内容：如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性

13、地给予患者帮助。自理能力：完全自理完全不能自理部分自理：基本情基本情况评况评估估3 3、自理能力自理能力？20二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估 基本情况评估基本情况评估44、皮肤状况皮肤状况？评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。行评估并如实记录。皮肤状况：完整苍白黄疸潮红发绀干燥出血点压疮破损水肿皮疹 详细描述：患者左侧脚后跟有一33mm大小压疮。

14、21二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估 基本情况评估基本情况评估55、留置引流管、留置引流管 患者入院时已有引流管留置，需描述引流管的留患者入院时已有引流管留置，需描述引流管的留置部位，类型（置部位，类型（胸腔闭式引流等胸腔闭式引流等），引流是否通），引流是否通畅，引流物的性状（畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体如黏稠的胆汁、脓液、气体等），等），颜色和引流量。颜色和引流量。留置引流管：无有，部位：类型：引流通畅：是否 引流物性状：颜色：22二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估 基本情况评估基本情况评估66、过敏史、过敏史 询问过敏史，如有过敏史者，则需注明过

15、敏询问过敏史，如有过敏史者，则需注明过敏源，并在其后的括号内填写具体的药物和源，并在其后的括号内填写具体的药物和食物名称。食物名称。其它栏内可填写其它栏内可填写花粉或油漆等无的项目。花粉或油漆等无的项目。过敏史：无有（过敏源：食物，种类：药物：其他：）不明确23二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估 基本情况评估基本情况评估77、疼痛、疼痛1 1、轻度疼痛轻度疼痛：虽有疼痛，单可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不：虽有疼痛，单可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。受干扰。2 2、中度疼痛中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，需要服用镇痛药，睡眠受干扰。：疼痛明显，不能忍受，需要服用镇痛药，

16、睡眠受干扰。3 3、重度疼痛重度疼痛：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。疼痛：无有，部位：间歇性持续性程度：轻度中度重度 性质：刺痛压榨性痛刀割样痛烧灼痛绞痛胀痛酸痛其他：24二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位疼痛评估25二、住院患者首次护理评估二、住院患者首次护理评估指在“住院患者首次护理记录单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：失语、无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道无法在记录中描述的。其他其他症症状状和体征和体征26三、体温单的记录体温单为表格式，由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院