工伤职工配置辅助器具申请表模板.docx

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工伤职工配置辅助器具申请表模板单位名称:姓名公民身份号码性别年龄工伤时间伤残部位工伤认定时间伤残等级联系电话联系地址配置原因初次配置口更换口（原配置时间：）配置辅助器具项目使用年限工伤职工申请本人申请在机构配置辅助器具本人签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日备注备注：参保单位提交本申请表时需携带以下资料：1、工伤职工身份证复印件、工伤认定、鉴定及辅助器具配置相关资料;2、工伤职工参保证明和缴费工资证明。